Додаток 9
до Порядку обліку платників податків і зборів
(підпункт 1 пункту 6.7)

Форма № 5-ОПП	
Номер взяття на 												
ЗАЯВА
(для самозайнятих осіб)	    

       ОБЛІК ЗА ОСНОВНИМ
       МІСЦЕМ ОБЛІКУ

    
       ОБЛІК ЗА НЕОСНОВНИМ
       МІСЦЕМ ОБЛІКУ 

       ЗМІНИ 	
облік у контролюючому органі
			
Дата взяття на
				/			/								
облік у контролюючому органі 			

1

	Податковий номер або серія та номер паспорта*												
														
	Прізвище			
				
	Ім'я			
				
	По батькові			
				
	Самозайнята особа:			
					адвокат		
		є фізичною особою - 		провадить незалежну		приватний нотаріус		
		підприємцем		професійну діяльність		судовий експерт		
						арбітражний керуючий		

				

2

	Найменування контролюючого органу, в який подається заява			
				
	Найменування контролюючого органу, з якого вибув платник			

				

3

	Найменування органу державної реєстрації			

	Дата реєстрації			/			/						Номер реєстрації			

				

4

	Основний вид діяльності за КВЕД	Ознака ЗЕД	Назва виду діяльності	

				
	Код   				

4а

	Другорядні види діяльності за КВЕД				

				
	Код 				

				
	Код				

				
	Код				

				
	Код				

				
	Код				

							

5

	Місце проживання											
	Поштовий індекс								Країна			
												
	Область			
				
	Район			
				
	Місто			
				
	Район міста			
				
	Вулиця			
				
	Будинок		/			Корпус		Квартира				
													
	Контактні телефони											Факс															

				

6

	Місце роботи (якщо робота – за наймом)			

			

7

	Паспортні дані			
		Серія									Номер									
																
	Ким виданий		Коли виданий			

_____________________________________
                  (прізвище, ім'я, по батькові) 	_________________________
(підпис)	_________________________________
(дата)	
________________
* Серія та номер паспорта зазначаються лише для фізичних осіб – платників податків, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.