________________________________________
                                                                                      (найменування ДПІ, ОДПІ області за основним 
                                                                                                            місцем обліку платника)
________________________________________

                                                                                                      (адреса ДПІ, ОДПІ області за основним 
                                                                                                            місцем обліку платника)

Копія:
ГУ ДФС у Черкаській області,
18000, м. Черкаси, вул. Хрещатик, 235
                                         
________________________________________
                                                                                      (найменування платника податків)
________________________________________
                                                                                                      (адреса платника податків)

ЗАЯВА
про застосування податкового компромісу

Відповідно підрозділу 9 2 «Особливості уточнення податкових зобов'язань з податку                 на прибуток підприємств та податку на додану вартість під час застосування податкового компромісу» розділ XX "Перехідні положення" Податкового кодексу України ______________ __________ (найменування платника податків) виявив бажання скористатися процедурою податкового компромісу.
________________________ (найменування платника податків) подано первинну скаргу від __.__.____ року №________ до ГУ ДФС у Черкаській області на податкові повідомлення-рішення ______________________ (ДПІ, ОДПІ області) від __.__.____ № _________________, яким донараховано податкове зобов’язання з податку на прибуток підприємств в розмірі ____ грн. та штрафні санкції в розмірі ____ грн., від __.__.____ № _________________, яким донараховано податкове зобов’язання з податку на додану вартість в розмірі ____ грн. та штрафні санкції в розмірі ____ грн.
Для досягнення Податкового компромісу ________________________ (найменування платника податків) визначило(в) суму податкового зобов’язання з податку на прибуток підприємств в розмірі ____ грн., зокрема, по періодах __________________________________, в розрізі контрагентів ______________________________________________________________,   
суму податкового зобов’язання з податку на додану вартість в розмірі ____ грн. ., зокрема, по періодах ________________________________________, в розрізі контрагентів ___________ _________________________________.
Сума узгоджених податкових зобов’язань з податку на прибуток підприємств становить в розмірі 5 відс. -________ грн. та податку на додану вартість становить в розмірі 5 відс.-  __________ грн.

Керівник 
платника податків                          ____________________             _____________________               
                                                                     (підпис, печатка)                         (ініціали прізвище)