Відмітка про одержання органом державної податкової служби
(штамп органу державної податкової служби, дата, вхідний №)	ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державної податкової
адміністрації України
16.05.2011  № 285  

1	Розрахунок 
частини чистого прибутку (доходу), що підлягає сплаті до державного бюджету державними унітарними підприємствами та їх об’єднаннями 	

2	Звітний період 
20___ року
		Перший квартал 		
	Перше
півріччя			Три 
квартали			Рік	

3	Повне найменування підприємства (об’єднання підприємств) 	

4	Код  за  ЄДРПОУ									Код виду економічної діяльності  (КВЕД)  									
	
5	Місцезнаходження підприємства (об’єднання ппідпідприємств) 

	 Поштовий індекс   					
	підприємств)	Телефон		
		Факс*		
		Е-mail*		
	
6	До органу державної податкової служби в 	
		
*За бажанням. 
7	Відмітка платника, на якого розповсюджується пункт 1 Порядку відрахування до державного бюджету частини чистого прибутку (доходу) державними унітарними підприємствами та їх об'єднаннями, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 23.02.2011 № 138 	
		Державне підприємство, що є суб’єктом природних монополій, та об’єднання таких підприємств		Державне підприємство, плановий розрахунковий обсяг чистого прибутку якого перевищує 50 млн. гривень, та об’єднання таких підприємств	
		Інше державне унітарне підприємство та об’єднання таких підприємств 	

                                                                                                                                    грн.

Показники	Код рядка	Значен-ня	
1	2	3	
Чистий прибуток (дохід) 	01		
Цільові кошти (обсяг інвестиційної складової), що надійшли у складі тарифу і спрямовуються на реалізацію інвестиційних проектів, рішення щодо яких приймаються Кабінетом Міністрів України, та обсяг повернення кредитних коштів (у складі тарифу), що були запозичені для фінансування капітальних вкладень на будівництво (реконструкцію, модернізацію) об'єктів згідно з відповідними рішеннями Кабінету Міністрів України**	02		
Фактично отримані кошторисні доходи *** 	03		
Фактично здійснені кошторисні видатки *** 	04		
Чистий прибуток (дохід) за звітний період, з якого здійснюються відрахування (позитивне значення (р.01 – р.02) або позитивне значення (р.03 – р.04)***)	05		
Норматив відрахування (%)	06		
Частина чистого прибутку (доходу), що відраховується до державного бюджету (р.05 х р.06 /100) 	07		
Частина чистого прибутку (доходу), нарахована за попередній звітний період поточного року (р.07 цього Розрахунку за попередній звітний період поточного року) 	08		
Частина чистого прибутку (доходу), що підлягає сплаті (р.07 - р.08)	09		
   
Інформація, наведена у цьому Розрахунку, є достовірною.
	
		▪			▪	2	0			року		
дата заповнення Розрахунку (дд.мм.рррр)		
Керівник підприємства				
										__________________
(ініціали та прізвище)	___________________
(підпис)		
(реєстраційний номер облікової картки платника податку або серія та номер паспорта ****)			М.П.	
Головний бухгалтер                						
										__________________
(ініціали та прізвище)	___________________
(підпис)		
(реєстраційний номер облікової картки платника податку або серія та номер паспорта ****)
				
** Рядок 02 цього Розрахунку заповнюється державними підприємствами енергетичної галузі.
*** Рядки 03 та 04 цього Розрахунку та друга формула у рядку 05 цього Розрахунку застосовуються державними підприємствами електроенергетичної галузі, фінансування яких здійснюється у межах кошторису, затвердженого Національною комісією регулювання електроенергетики України.
**** Серія та номер паспорта зазначаються для фізичної особи – платника податків, яка через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідний орган державної податкової служби і має відмітку у паспорті.

Ця частина цього Розрахунку заповнюється посадовими особами органу державної податкової служби. 	

Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності 	 
"___" ____________  20__ року 	
__________________________________________________________________________________
(посадова особа органу державної податкової служби (підпис, прізвище, ініціали)) 
За результатами камеральної перевірки цього Розрахунку (потрібне позначити)
порушень (помилок) не виявлено.       Складено акт (висновок) від "___" ____________ 20__ року  №  _____ 	
"___" ____________ 20__ року 	____________________________________________________
(посадова особа органу державної податкової служби (підпис, 
прізвище, ініціали))