Author: user
Last saved by: Nabster
Company: TOSHIBA

2

УЗГОДЖЕНО
рішенням Комітету Верховної Ради 
України з питань податкової та 
митної політики
“08” грудня 2009  № 56
Голова             С.А. Терьохін

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державної податкової адміністрації України 
01.12.2009 № 671

Відмітка про одержання
(штамп ДПІ, дата, вхідний №)

01 | Розрахунок суми збору на розвиток виноградарства, садівництва і хмелярства | 011 | | Звітний
| | 012 | | новий звітний
| | 013 | | Уточнюючий

02 | Податковий (звітний) період | | | | | | | | | |
| | | (рік) | | | (місяць) |
03 | Податковий (звітний) період, за який виправляються помилки | | | | | | | | | |
| | | (рік) | | | (місяць) |
04 | Повне найменування (прізвище, ім’я та по батькові) платника |
041 | юридична особа | | | | | | | | | | | Ідентифікаційний код платника за ЄДРПОУ
042 | фізична особа – підприємець | | | | | | | | | | | Ідентифікаційний номер платника згідно з ДРФО

05

Місцезнаходження платника збору ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Поштовий індекс

| | Телефон |
| | Факс |
| | E-mail |

06 | До органу державної податкової служби в
| | (район, місто)
грн
Розрахунок суми збору на розвиток виноградарства, садівництва і хмелярства
№ з/п | Вид товару | Сума виручки від реалізації товарів | Всього виручки до оподаткування | Сума податкового зобов’язання, що підлягає сплаті до бюджету
| | в оптовій торговельній мережі | у роздрібній торговельній мережі | у мережі громадського харчування | |
| | за договорами комісії | за іншими договорами | за договорами комісії | за іншими договорами | за договорами комісії | за іншими договорами | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10
Разом |

Інформація, наведена в розрахунку, є достовірною

Дата заповнення розрахунку | | | . | | | . | | | | | |

Керівник або фізична особа - підприємець | | |
| М.П. | (підпис) | (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер | | |
| | (підпис) | (ініціали та прізвище)
Ця частина розрахунку заповнюється посадовими особами органу державної податкової служби

Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності „__”_______20___ року
____________________________________________________________________________________________________________________ 
^(посадова ^особа ^органу ^державної ^податкової ^служби ^/підпис, ^прізвище/)

За результатами камеральної перевірки розрахунку:
| порушень (помилок) не виявлено | | | складено акт від “__” _________ 20___ року № ____
^(потрібне ^позначити)
| “___” ____________ 20___ року | | |
| | ^(посадова ^особа ^органу ^державної ^податкової ^служби ^/підпис, ^прізвище/)

Начальник Управління адміністрування акцизного збору | Ю.В. Марченко