Title: МІНІСТЕРСТВО ТРАНСПОРТУ УКРАЇНИ
Author: dcuser2
Last saved by: Бухгалтер 911
Company: Elcom Ltd

Додаток Ж

АКТ
проведення замірів витрат палива спеціальними
автомобілями моделі (модифікації) _____________
(чи спеціальним обладнанням автомобілів_______________)
від «___» __________ 20__ р.

Повна назва підприємства                                                                               Затверджую
(підпорядкованість, адреса,                                                                             Керівник підприємства 
тел./факс тощо)	                                                     _____________________
                                                                                                                                                                          ^(підпис,дата, ^прізвище, ^ініціали  ^) ^М.П
Комісіяу складі: (П.І.Б., посади) провела контрольні заміри витрат палива спеціальними автомобілями (чи спеціальним обладнанням) _____________________________________________________________________________________.
Обўєкт випробувань (модель, повна назва моделі чи модифікації спецавтомобіля та базового автомобіля і спеціального обладнання, короткі технічні дані автомобілів та обладнання, кількість випробуваних автомобілів): _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Засоби вимірювальної техніки (засоби вимірювання та вимірювальні пристрої, що застосовувалися для заміру витрати палива):____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Методика проведення замірів (коротко описати, яким чином проводилися випробування і визначалися витрати палива, на які технологічні операції, кількість замірів, температуру навколишнього середовища тощо):_______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результати вимірювання (щодо кожного з випробуваних автомобілів): ___________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Остаточний результат з висновком щодо його застосування як тимчасової норми витрати палива:_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Підписи членів комісії:            ______________________           ______________________
                                                                                                       ^(підпис)                                                                   ^(П.І.Б.)
                                                    ______________________           ______________________
                                                                                                       ^(підпис)                                                                   ^(П.І.Б.)
                                                    ______________________           ______________________
                                                                                                       ^(підпис)                                                                   ^(П.І.Б.)

Зареєстровано у ДП "ДержавтотрансНДІпроект"
Реєстраційний № ___________ від «___» __________ 20__ р.