_______________________________________________________		ЗАТВЕРДЖЕНО 	
підприємство, установа, організація 		Наказ Міністерства
фінансів України	
Ідентифікаційнийкод за ЄДРПОУ___________________________		22.11.2004 № 732	
		Типова форма № НА-3 	
		ЗАТВЕРДЖУЮ	
		Керівник підприємства __________________________________
                                       (підпис, ім’я, по батькові, прізвище)          	
		“____”_________________20____р.	

Акт вибуття (ліквідації) об’єкта права інтелектуальної власності ускладі нематеріальних активів №_____
“____ ” ___________ 20____р.
№
з/п	Об’єкт права інтелектуальної
власності	Дата виник-нення права	Власник
об’єкта
права інтелектуальної власності	Строк
корис
ного викори-стання	Дебет	Кредит	Дата
вибуття (ліквіда-ції)	Первіс
на (переоцінена) вар-тість, грн.	Зали
шко-ва вартість, грн.	Ліквіда
ційна вартість, грн.	При-мітки	
	Назва	Найменування та номер документа, що підтверд
жує
майнові
права на
об’єкт				Рахунок, субрахунок	Код аналітичного обліку	Рахунок, субрахунок	Код аналітичного обліку						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	

															
Комісія, яка створена на підставі наказу (розпорядження) від ___________ № _________ , розглянула документи, які підтверджують ідентифікацію об’єкта права інтелектуальної власності, для вибуття (ліквідації) з господарського обороту 
______________________________________________________________________________________________________________________
(повна назваоб’єкта права інтелектуальної власності)
Правові умови вибуття (ліквідації) об’єкта права інтелектуальної власності з господарського обороту____________________________ 
Місце вибуття (ліквідації) об’єкта права інтелектуальної власності _________________________________________________ 

Зворотний бік акта вибуття (ліквідації) об’єкта права 
інтелектуальної власності у складі нематеріальних активів 

Об’єкт права інтелектуальної власності придатний/непридатний для реалізації та підлягає/не підлягає ліквідації______________________________
(зазначити чому не придатний) 
Існує/ не існує економічна вигода від реалізації об’єктаправа інтелектуальної власності _______________________________________________
(зазначити чому не існує, суму вигоди ) 
Висновок комісії__________________________________________________________________________________________________ 
(щодо придатності об’єкта права інтелектуальної власності, доведення до стану, придатного для використання, прийняття на облік тощо)

Голова комісії______________________ ______________________ __________________________ 
(посада)                                                           (підпис)                                       (ім’я, по батькові, прізвище) 
Члени комісії ______________________ ______________________ __________________________ 
(посада)                                                           (підпис)                                       (ім’я, по батькові, прізвище) 
                      ______________________ ______________________ __________________________ 
(посада)                                                           (підпис)                                       (ім’я, по батькові, прізвище) 
                      ______________________ ______________________ __________________________ 
(посада)                                                           (підпис)                                       (ім’я, по батькові, прізвище) 

Особа, відповідальна за прийняття об’єкта права інтелектуальної власності __________ ____________________ _________________________ 
           (посада)                           (підпис)                                       (ім’я, по батькові, прізвище) 

Відмітка бухгалтерії про відкриття інвентарної картки “____” _________ 20____р. №_______________ 
(інвентарної картки) 
Головний бухгалтер (бухгалтер) ______________________ __________________________                                          
                                                                  (підпис)                                 (ім’я, по батькові, прізвище)