Додаток 1
до Порядку формування  та подання  страхувальниками 
звітності  по  коштах  загальнообов’язкового державного
соціального страхування у зв’язку з тимчасовою втратою
працездатності та витратами, зумовленими похованням

 Ф4-ФСС з ТВП

Застосовується, починаючи зі звіту за I квартал 2012 року.
Звіт складається наростаючим підсумком з початку року 
в гривнях з копійками та  подається до  органів Фонду не пізніше 20 числа наступного за звітним періодом місяця.

Найменування страхувальника 	 	Реєстраційний номер 
страхувальника в органі ФСС з ТВП		
Код за ЄДРПОУ - для юридичних осіб  
(реєстраційний  номер облікової картки 
платника податків або серія та номер 
паспорта  - для фізичних осіб)	Реєстраційний номер у Державному 
реєстрі (для зареєстрованих після 01.01.2011)	
МФО	п/рахунок	Найменування банку 	
Місцезнаходження юридичної особи
(місце проживання фізичної особи-підприємця)			
Телефон			

ЗВІТ ПО КОШТАХ ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО ДЕРЖАВНОГО СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ 
У ЗВ’ЯЗКУ З ТИМЧАСОВОЮ ВТРАТОЮ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ ТА ВИТРАТАМИ, ЗУМОВЛЕНИМИ ПОХОВАННЯМ
за 	__________________________________		
(I квартал, I півріччя, 9 місяців, рік)

І. Розрахунки по коштах загальнообов’язкового державного соціального страхування 

Зобов’язання страхувальника на початок року	1		
Зобов’язання страхувальника згідно 
з актами приймання-передавання	2		
Виправлення помилок минулих років	3		
Підлягає перерахуванню за результатами перевірок	4		
Отримано від часткової сплати за путівки	5		
Отримано від Фонду з початку року, у т. ч.:	6		
для погашення заборгованості 
за Фондом станом на 01.01.2011	7		
Списано згідно із законодавством 	8		
ВСЬОГО (р. 1 + …+ р. 7 - р. 8)	9		
Зобов’язання Фонду на кінець звітного періоду 
(р. 12 + р. 13 + р. 21 – р. 6), у т. ч.:	10		
непогашена частина заборгованості, 
що мала місце станом на 01.01.2011	11		

Зобов’язання Фонду на початок року	12		
Зобов’язання Фонду згідно з актами 
приймання-передавання 	13		
Перераховано з початку року, у т. ч.:	14		
заборгованість минулих років та донараховані внески 	15		
суми помилок минулих років	16		
пені	17		
штрафів	18		
неправомірно витрачених коштів	19		
часткову сплату за путівки	20		
Витрати з початку року	21		
ВСЬОГО (р. 12 + р. 13 + р. 14 + р. 21)	22		
Зобов’язання страхувальника на кінець звітного періоду (р. 1 + …+ р. 5 – р. 8 – р. 14), у т. ч.: 	23		
непогашена частина заборгованості, 
що мала місце станом на 01.01.2011	24		

6

II. Розшифровка витрат за рахунок страхових коштів Фонду

Код рядка	Назва виду 
матеріального забезпечення 
та соціальних послуг 	Витрати Фонду	У тому числі пільги 
по допомогах постраждалим внаслідок Чорнобильської катастрофи 	Заборгованість 
з виплати допомоги 
(яка виникла до 01.01.2011)	
		днів	сума	днів	сума	сума	
1	2	3	4	5	6	7	
1	По тимчасовій непрацездатності (за винятком допомоги по догляду за хворою дитиною або хворим членом сім’ї)						
2	По тимчасовій непрацездатності по догляду за хворою дитиною або хворим членом сім'ї						
3	По вагітності та пологах						
4	На поховання (кількість виплат, сума)						
5	ВСЬОГО (р. 1 + р. 2 + р. 3 + р. 4)	        Х					
6	Часткове фінансування оздоровлення дітей у дитячих  закладах оздоровлення (кількість путівок, сума)						
7	Інші витрати (якщо є - додати пояснювальну записку)						
8	РАЗОМ ВИТРАТ (р. 5 + р. 6 + р. 7) = (р. 21 табл. I)						

___  __________________ 201__ року	Керівник підприємства, установи, організації  _______________  _________________ 	
	                                                                                                                    (підпис)                                   (П.І.Б.)	
М.П.	Головний бухгалтер  _________________  _________________ 	
	                                                                       (підпис)                                     (П.І.Б.)	

Дата прийняття звіту ___ ________________ 201__ року

Відповідальна особа органу Фонду, що прийняла звіт  ________________  ________________                                                             
	              (підпис) 	                 (П.І.Б.)