ПРОТОКОЛ № ___
засідання комісії із соціального страхування /рішення уповноваженого/
____________________________________________
(назва підприємства, установи, організації)
від «___» ____________ 20__ року
Присутні на засіданні:
 	П. І. Б.	
Голова комісії/уповноважений/ 	 	
Заступник голови 	 	
Члени комісії: 	 	
Розглянувши звернення та документи про призначення матеріального забезпечення та надання соціальних послуг застрахованим особам, комісія /уповноважений/ із соціального страхування вирішила:
I. Призначити допомогу:
1. По тимчасовій непрацездатності, вагітності та пологах
№
з/п	П. І. Б.	Номер страхового свідоцтва	Серія та номер листка непраце-
здатності	Причина непрацездатності: захворювання загальне - 1; наслідок аварії на ЧАЕС - 3; невиробничі травми - 5; контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство - 6; санаторно-курортне лікування - 7; вагітність та пологи - 8; ортопедичне протезування - 9; догляд - 10	Первинний - 1; продовження - 2	Період непрацездатності	Кількість днів, що підлягають оплаті	Розмір допомоги (%)	
						з	по	разом	у т. ч. за рахунок коштів Фонду		

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

2. На поховання
№
з/п	П. І. Б.	Номер страхового свідоцтва	Надані документи	Розмір допомоги	

II. Відмовити в призначенні (припинити виплату) допомоги:
Вид допомоги	П. І. Б.	Номер страхового свідоцтва	Серія, номер листка непрацездатності	Період непрацездатності
з — по	Кількість днів, що не підлягають оплаті	Дата, з якої припиняється виплата допомоги	Причини відмови в призначенні допомоги
(припинення виплати)	
1. По тимчасовій непрацездатності	 	 	 	 	 	 	 	
2. По вагітності та пологах	 	 	 	 	 	 	 	
3. На поховання	 		х	х	х	х		
III. Виділити путівки до санаторіїв та санаторіїв-профілакторіїв застрахованим особам, членам їх сімей та студентам:
№
з/п 	П. І. Б. 	Табельний номер, посада 	Подані документи (заява та дата її подання, форма № 070/о та дата її видачі) 	Рекомендований профіль санаторію для лікування (для санаторію-
профілакторію —  профіль лікування) 	Інформація про виділену путівку 	Розмір часткової оплати за путівку 	Примітка 	
					вартість 	вид 	номер та початок терміну дії 	відсоток 	сума 		

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 	
  	П. І. Б. 	Підпис 	
Голова комісії/уповноважений/ 	  	  	
Заступник голови 	  	  	
Члени комісії: