Відмітка про одержання
(штамп органу доходів і зборів,
дата, вхідний номер )	

01	ЗАЯВА
про податковий компроміс	

02	Заяву подано у: 				місяці					року	

03	Подається до:		
(найменування контролючого органу за основним місцем обліку платника, до якого подається заява)

04	Платник:		
(повне найменування (прізвище, ім'я, по батькові) платника податків згідно з реєстраційними документами)
041	Код за ЄДРПОУ1										

042	Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта2											

043	Податкова адреса: __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________	Поштовий індекс						
		Телефон		
		Телефакс		
		E-mail		
Відповідно до норм підрозділу 92розділу ХХ „Перехідні положення” Податкового кодексу України просимо розпочати процедуру досягнення податкового компромісу відповідно до поданих уточнюючих розрахунків, згідно з переліком:

№
з/п	Відомості про уточнюючий розрахунок	Мотиви подання	
	реєстраційний номер	дата подання	звітний (податковий) період3		
			останній місяць	рік	тип періоду		

							

№
з/п	Додаткова інформація	

1Особи, які не мають коду за Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України зазначають реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючим органом.
2Серію та номер паспорта зазначають фізичні особи, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта .
3Останній місяць звітного (податкового) періоду, наприклад, для вересня 2013 року – 9, для 3-го кварталу 2013 року -9, для трьох кварталів 2013 року – 9. Тип періоду: місяць -1, квартал - 2, І півріччя - 3, три квартали - 4, рік – 5. Тобто, наприклад, 
3-ій квартал 2013 року має бути описано у відповідних колонках як: «9» «2013» «2».

Дата подання			
.			
.					Наведена інформація є повною
і достовірною.	

Керівник (уповноважена особа) / 
фізична особа (законний представник)	______________
(підпис)	____________________
(ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер (особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	______________
(підпис)	__________________
(ініціали та прізвище)	
______________
(підпис)	__________________
(ініціали та прізвище)	

Фізична особа - підприємець