Author: Бухгалтер 911
Company: *

Додаток 4
до Порядку отримання 
застрахованими особами і членами 
їх сімей санаторно-курортного 
лікування, що сплачується за рахунок 
коштів Фонду з тимчасової 
втрати працездатності

ДОВІДКА
ДЛЯ ОТРИМАННЯ ПУТІВКИ ДО РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ВІДДІЛЕННЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЗАКЛАДУ
ЗА РАХУНОК КОШТІВ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ З ТИМЧАСОВОЇ ВТРАТИ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ

надана ________________________________ , __________ року народження,
(прізвище, ім’я, по батькові)		

у тому, що він (вона) працює на посаді ________________________________
в ________________________________________________________________,
(найменування підприємства, установи, організації, прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи)

що є платником єдиного внеску та перебуває на обліку в органі Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (далі – Фонд).
Підприємство (установа, організація, фізична особа) перебуває на обліку в __________________________________________________________________
(найменування районної, міжрайонної, міської виконавчої дирекції)

________________ обласного (міського) відділення Фонду за № ___________
та бере участь у загальнообов’язковому державному соціальному страхуванні з тимчасової втрати працездатності на __________________________ засадах.
(загальних, добровільних, (указати словами))

Код за ЄДРПОУ ______________________ Телефон ____________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податку фізичної особи згідно з Державним реєстром фізичних осіб – платників податків та інших обов’язкових платежів)

Протягом ____ календарного року путівку на санаторно-курортне лікування,
                        (указати рік)

у тому числі до реабілітаційного відділення санаторно-курортного закладу, за рахунок коштів Фонду __________________________________
(не отримував(ла), отримував(ла) (указати словами))

Дата заповнення довідки	“_____”_________________ 20__року.

Керівник			     ____________			__________________
                                                                          (підпис)                                          (прізвище, ім’я, по батькові)

Головний бухгалтер	    ____________		М. П.	__________________
                                                                           (підпис)                                          (прізвище, ім’я, по батькові)

Голова комісії (уповноважений)
із соціального страхування	    _________		__________________
                                                                                    (підпис)                                   (прізвище, ім’я, по батькові)
___________________________________________________________________________

Заповнюється за місцем обліку страхувальника в органі Фонду
_________________________________________________________________
(найменування підприємства, установи, організації, прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи)

перебуває на обліку в __________________________ районній, міжрайонній, міській виконавчій дирекції ______________________ обласного (міського) відділення Фонду за № _________________________________

Директор			____________			_____________________
(підпис)		М. П.		     (прізвище, ім’я, по батькові)

“_____”_____________ 20__ року”.