ДОВІДКА
про середню заробітну плату

Кутовий штамп	(для осіб які вивільняються з роботи у зв'язку з достроковим зняттям Чорнобильської атомної станції з експлуатації, - для визначення частини допомоги по безробіттю понад розміри та тривалість виплат за страхуванням на випадок безробіття та осіб, робота яких пов'язана із сезонним характером виробництва)	
	видана особі		
		(прізвище, ім'я та по батькові)	
	яка працювала	
		
	(найменування підприємства, установи та організації, П.І.Б. фізичної особи - роботодавця)	
«____»_____________20__ р.		
	(адреса)	
№__________	ідентифікаційний номер особи		
			
	номер страхового свідоцтва		
		(за наявності)	

№ рядка	Місяці розрахункового періоду (зазначити рік, в якому визначений розрахунковий період, та назву місяців)	Місяці розрахункового періоду (за виключенням місяців розрахункового періоду, в яких застрахована особа не працювала (з першого до першого числа) з поважних причин* (зазначити назву місяців, що залишилися в розрахунковому періоді, та причини для включення місяців)	Кількість календарних днів за розрахунковий період (за виключенням календарних днів не відпрацьованих з поважних причин*)	Нарахована заробітна плата найманого працівника, гривень	Заробітна плата, з якої сплачувалися страхові внески, гривень	Страхові внески, сплачені застрахованою особою до Фонду загальнообов'язкового державного соціального страхування на випадок безробіття, гривень	
	1	2	3	4	5	6	
1							
2							
3							
4							
5							
6							
7							
8							
9							
10							
11							
12							
	Усього						

Середньоденна заробітна плата найманого працівника
 (р. 13 гр. 5 : р. 13 гр. 3 )		
	(сума цифрами та прописом)	
	гривень		коп. (**)	

Якщо у розрахунковому  періоді  особа  не  мала  заробітку  з поважних причин(*),  середньоденна  заробітна  плата  визначається шляхом  ділення  місячної  тарифної  ставки  (посадового  окладу), встановленої працівникові на момент звільнення, або її частини, що відповідає її  графіку  роботи,  ____________________  гривень  на середньомісячну кількість календарних днів - 30,44
	
	гривень		коп. (**)	
          (сума цифрами та прописом)		
			
Дата звільнення з роботи за сумісництвом ____________________(заповнюється у   довідці,   що   видає  роботодавець  особі,  яка працювала у  нього  за  сумісництвом)  -  для  осіб,  зайнятих  на сезонних роботах).	
		
_______________________
(*) Поважні причини - тимчасова непрацездатність, відпустка у зв'язку з вагітністю та пологами,  відпустка по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку та шестирічного віку за медичним висновком;  
(**) Середньоденна  заробітна  плата  (середньоденне  грошове забезпечення  військовослужбовця) не може перевищувати максимальну суму   (граничну   величину)   заробітної   плати   (доходу)    та оподатковуваного  доходу(прибутку),  з яких сплачуються страхові внески,  в розрахунку на один календарний день,  яка  обчислюється шляхом  ділення  встановленого  її  розміру  в  останньому  місяці розрахункового періоду на  середньомісячну  кількість  календарних днів - 30,44.
	М.П.
Головний бухгалтер (або фізична особа - роботодавець)					
		(підпис)		(прізвище, ім'я та по батькові)	
		Телефон виконавця			

	Довідка надається  згідно  з  постановою  Кабінету  Міністрів України  від  26.09.2001  р.  N  1266  "Про  обчислення  середньої заробітної    плати    (доходу)    для    розрахунку   виплат   за загальнообов'язковим  державним   соціальним   страхуванням"   (із змінами).