Додаток 3
                                                               до Інструкції про порядок нарахування і 
                                                               сплати єдиного внеску на загальнообов’язкове
                                                               державне соціальне страхування
                                 (абзац другий пункту 2 розділу V)

                                       Найменування відповідного фіскального органу 
                                  ____________________________________

                                       від________________________________________,
                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)
                                       що проживає за адресою _____________________
                                        __________________________________________,
                                       тел.________________________________________
  ------               -------------------------------
  | ФО |               |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
  --------            -------------------------------
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта)) 
                                      -----------------------------
 Серія та номер паспорта |    |    |    |    |    |    |    |    |
                                      -----------------------------
____________________________________________________________________
(коли і ким виданий)

	ЗАЯВА
про добровільну участь
або
одноразову сплату
у системі загальнообов’язкового 
державного соціального страхування
	Я, _______________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
відповідно до статті 10 Закону України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування» прошу укласти зі мною договір про добровільну участь у системі:  

	загальнообов'язкового державного пенсійного страхування                                                 

	загальнообов’язкового державного соціального страхування у зв’язку з тимчасовою 
втратою працездатності                                                                                                       

	загальнообов’язкового державного соціального страхування від нещасного випадку на 
виробництві та професійного захворювання, що спричинили втрату працездатності     

	загальнообов’язкового державного соціального страхування на випадок безробіття

	у всіх видах загальнообов’язкового державного соціального страхування                                                         

та взяти мене на облік платником  єдиного внеску  на  добровільних засадах

Про себе повідомляю:

1. Я є:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
1.1. Фізичною особою – підприємцем                                                     
1.2. Особою, яка провадить незалежну професійну діяльність, займаюся                
__________________________________________________________________________                                                                                    
	(вид діяльності)
1.3. Членом фермерського господарства
1.4. Членом особистого селянського господарства 	

1.5. Громадянином України, що працює за межами України   

1.6. Особою, яка досягла 16-річного віку та не належить до платників єдиного внеску, у тому числі іноземцем та особою без громадянства, яка постійно проживає або працює в Україні, громадянином України, який працює або постійно проживає за межами України, якщо інше не встановлено міжнародними договорами, згода на обов’язковість яких надана Верховною Радою України.                                                                                                                                                                                                                            

2. Не укладав(ла) раніше договір про добровільну участь, дія якого не припинена або за яким не виконано передбачені договором умови.                                                                    

Єдиний внесок зобов'язуюсь сплачувати у строки, визначені договором.

Додатки на __________ арк.

 1. ____________________________________________________
 2. ____________________________________________________
 3. ____________________________________________________
 4. ____________________________________________________
 5. ____________________________________________________

«___» _________ 20__ року                 ________                ____________________________
                   (дата)                                                           (підпис)                                            (ініціали, прізвище)