Додаток 7
до Порядку формування та подання
страхувальниками звіту щодо сум 
нарахованого єдиного внеску на 
загальнообов’язкове державне соціальне страхування
                                                                                             (пункт 6 розділу ІІІ)
Звітність
Звіт про настання нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання

1. Місяць та рік, в якому подається звіт			рік						
Подають	Терміни подання		
Страхувальники, фізичні особи – підприємці, у тому числі ті, які обрали спрощену систему оподаткування, особи, які провадять незалежну професійну діяльність та використовують працю фізичних осіб, члени фермерського господарства, особистого селянського господарства, районні (міські) управління праці та соціального захисту населення – відповідним фіскальним органам за місцем реєстрації	
Протягом п’яти робочих днів після складання актів 	Форма № Д7
(місячна)

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства фінансів України
______  _________________ 20____р. №________
за погодженням з Держстатом
	
2. Код за ЄДРПОУ або податковий  номер / серія та номер паспорта страхувальника* 											
3. Код за ЄДРПОУ або податковий  номер / серія та номер паспорта 
ліквідованого страхувальника* (заповнюється у разі подачі звіту правонаступником)    											
Найменування / прізвище, ім’я, по батькові __________________________________________________________________
(страхувальника /фізичної  особи)
Місцезнаходження / місце проживання ______________________________________________________________________
Телефон  ________________________________________________________________________________________________

		
.			

Код основного виду економічної діяльності,  
відповідно до якого встановлено клас професійного ризику   

Код територіального фіскального органу, до якого подається звіт   ____________________________
№ з/п	Назва таблиці	Кількість аркушів	Кількість рядків	
	Відомості про застраховану особу, з якою стався нещасний випадок на виробництві чи професійне захворювання		х	
* Для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.
Страхувальник               __________________________           ______________      _______________________________
                                             (податковий номер або серія                         (підпис)                                    (ініціали та прізвище)
                                                     та номер паспорта*)                   
М.П. (за наявності)
Головний бухгалтер      ___________________________            ______________       ______________________________
                                              (податковий номер або серія                         (підпис)                                    (ініціали та прізвище)
                                                     та номер паспорта*)                  

Реєстраційний номер звіту в територіальному фіскальному органі	______________ 
Дата реєстрації в територіальному фіскальному органі ________________________
Відповідальна особа територіального фіскального органу, що прийняла звіт  __________                                        
                                                                                                                                                      (підпис)               
Відмітка про внесення даних до системи ІС “Податковий блок”:
“_____”_________________20___року                                         ________________     
                                                                                                                                    (підпис)       
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -    - - лінія відрізу Розписка про одержання звіту територіальним фіскальним органом за ____місяць 20___року
Реєстраційний номер звіту в територіальному фіскальному органі __________________ 
Дата реєстрації в територіальному фіскальному органі _________________________
Одержано відомостей на ___________________________ аркушах.
Відповідальна особа територіального фіскального органу, що прийняла звіт________________                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                               (підпис)                                          
Відмітка про одержання (штамп  фіскального органу). 

	№ аркуша звіту ______________	
Таблиця. Відомості про застраховану особу, з якою стався нещасний випадок на виробництві чи професійне захворювання

1. Місяць та рік, у якому подається звіт                      			рік						

2. Код за ЄДРПОУ або податковий номер /серія та номер паспорта страхувальника*  												
3. Код за ЄДРПОУ або податковий номер /серія та номер паспорта ліквідованого страхувальника * (заповнюється у разі подачі звіту правонаступником)												

(найменування страхувальника або прізвище, ім’я, по батькові – для фізичної особи – підприємця)

	Податковий номер або серія та номер паспорта*  застрахованої особи											
	
	Прізвище		

Ім’я  					

По батькові 					
									
	Код категорії застрахованої особи**																									
	Громадянин України           так      	
			ні														
	
Дата складання акта про настання нещасного  випадку,  пов'язаного з виробництвом  	
Д
	
Д
	
.	
М
	
М
	
.	
Р
	
Р
	
Р
	
Р

Дата складання акта розслідування професійного захворювання 

	
Д
	
Д
	
.	
М
	
М
	
.	
Р
	
Р
	
Р
	
Р

Назва професії (посади, розряду, роботи) застрахованої особи, за якою вона працювала до настання страхового випадку          ___________________________________________________________________________________________________________________________
Період трудових відносин:
	
дата початку             	
Д
	
Д
	
.	
М
	
М
	
.	
Р
	
Р
	
Р
	
Р

	

	

	
дата закінчення	
Д
	
Д
	
.	
М
	
М
	
.	
Р
	
Р
	
Р
	
Р

	

	

	

№ з/п	Місяць та рік,
за який проведено нарахування	Кількість календарних днів (не враховуючи календарних днів,  не відпрацьованих з поважних причин***)
	Сума нарахованої за розрахунковий період заробітної плати в межах максимальної величини,  на яку нараховано єдиний внесок
(не враховуючи суми виплати **** ), грн	Відмітка про сплату єдиного внеску
(так, ні) 	
1										
2
3	

	

	

	
3										
4										
5										
6	

	

	

			
7										
8										
9										
10										
11										
12										
Усього				
* Для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати  будь-які платежі за серією та номером паспорта.
** Код категорії ЗО - обирається з таблиці відповідності кодів категорії застрахованої особи та кодів бази нарахування і розмірів ставок єдиного внеску на загальнообов`язкове державне соціальне страхування (додаток 2).
*** Тимчасова непрацездатність, відпустка у зв'язку з вагітністю і пологами, відпустка по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку та шестирічного віку за медичним висновком. 
**** Виплати по тимчасовій непрацездатності, відпустці у зв'язку з вагітністю і пологами, відпустці по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку або шестирічного віку за медичним висновком.

Правильність зазначених відомостей підтверджую:
Підпис та прізвище страхувальника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /				       /

	Дата	Д
	Д
	.	М
	М
	.	Р
	Р
	Р
	Р
	.