Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства 
фінансів України
17.08.2015  № 715	

ПОДАТКОВА ДЕКЛАРАЦІЯ 
екологічного податку 1

порядковий № 2 		копія 3		

	звітна		звітна нова		уточнююча	

1	податковий період:	
	1.1	звітний:	
		квартал			2	0			року	
	1.2	що уточнюється 4:	
		квартал			2	0			року	

2	платник:_________________________________________________________	
	(повне найменування (прізвище, ім’я, по батькові)	
		платника податків згідно з реєстраційними документами)	
		податковий номер платника податків 5 або	
	серія та номер паспорта 6											
	код виду економічної діяльності (КВЕД) 7			.			
	код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ 8	
												
	податкова адреса	
			поштовий індекс						
			міжміський код						
			тел./факс								
		електронна адреса 9		

3	найменування контролюючого органу, до якого подається Податкова декларація:	

№
з/п	показник	величина 10	
1	2	3	
4	податкове зобов’язання з екологічного податку за:	×	
4.1	викиди забруднюючих речовин в атмосферне повітря стаціонарними джерелами забруднення 		
	(сума рядків 4 додатків 1)		
4.1.1	різниця		
	(сума різниці між рядками  5.1 та  5.2 додатків 1)		
4.1.2	штраф		
	(сума рядків 7 додатків 1)		
4.1.3	пеня		
	(сума рядків 8 додатків 1)		
4.2	скиди забруднюючих речовин безпосередньо у водні об’єкти		
	(сума рядків 4 додатків 2)	
4.2.1	різниця		
	(сума різниці між рядками  5.1 та  5.2 додатків 2)		
4.2.2	штраф		
	(сума рядків 7 додатків 2)		
4.2.3	пеня		
	(сума рядків 8 додатків 2)		
4.3	розміщення відходів у спеціально відведених для цього місцях чи на об’єктах		
	(сума рядків 4 додатків 3)	
4.3.1	різниця		
	(сума різниці між рядками  5.1 та 5.2  додатків 3)		
4.3.2	штраф		
	(сума рядків 7 додатків 3)		
4.3.3	пеня		
	(сума рядків 8 додатків 3)		
4.4	утворення радіоактивних відходів (включаючи вже накопичені) та/або тимчасове зберігання радіоактивних відходів їх виробниками понад установлений особливими умовами ліцензій строк 		
	(сума рядків 4 додатків 4, 5, 6)	
4.4.1	різниця		
	(сума різниці між рядками  5.1 та  5.2 додатків 4, 5, 6)		
4.4.2	штраф		
	(сума рядків 7 додатків 4, 5, 6)		
4.4.3	пеня		
	(сума рядків 8 додатків 4, 5, 6)		

5	кількість типів додатків (розрахунків), що подаються з Податковою декларацією екологічного податку, у тому числі 11:	
		
	Додаток 1			Додаток 2			Додаток 3		
		
	Додаток 4			Додаток 5			Додаток 6		

6	доповнення до Податкової декларації за довільною формою		
	відповідно до пункту 46.4 статті 46 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України повідомляємо:	
№ з/п	Зміст доповнення	

Інформація, наведена у Податковій декларації, розрахунках та доповненнях, є достовірною.	

Дата заповнення (дд.мм.рррр)			.			.					

Керівник (уповноважена особа)/ 				
фізична особа (представник)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 6				
М.П. (за наявності)

Головний бухгалтер 				
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 6				

Ця частина Декларації заповнюється посадовими особами
контролюючого органу

	Відмітка про внесення даних до електронної			
	бази податкової звітності	"	   	"	                 	20	    	року		
			
	(посадова особа контролюючого органу
(підпис, прізвище, ініціали))
		
	За результатами камеральної перевірки Декларації
(потрібне позначити)		
	порушень (помилок) не виявлено.		
			
	Складено акт  від	"	   	"	                 	20	    	року	№	                		
			
	"	   	"	                   	20	     	року	                                                                           		
		(посадова особа контролюючого органу
(підпис, прізвище, ініціали))	

___________________

1	Невід’ємною частиною Податкової декларації є 6 (шість) типів додатків: додатки 1 – 6.
Відповідний тип додатка забезпечує обчислення податкового зобов’язання за відповідним видом об’єкта оподаткування – викиди в атмосферне повітря, скиди у водні об’єкти та інші. 
За відсутності у платника відповідного виду об’єкта оподаткування тип додатка, у якому обчислюється податкове зобов’язання для такого об’єкта оподаткування, до Податкової декларації не додається. 
Згідно з пунктом 250.7 статті 250 розділу VIIІ Податкового кодексу України Податкова декларація, що містить додатки 4, 5 або 6, подається з копією звітності про фактичні обсяги радіоактивних відходів.	
2	У графі "порядковий №" зазначається номер Податкової декларації арабськими цифрами, починаючи з 1 (одиниці) послідовно в порядку зростання кількості поданих з початку року Податкових декларацій.	
3	У разі подання копії Податкової декларації відповідно до пункту 250.8 статті 250 розділу VIIІ Податкового кодексу України поряд з полем "копія" проставляється позначка.	
4	Періодом, що уточнюється, вважається період, за який платник, керуючись нормами статті 50 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України, самостійно узгоджує суму податкового зобов’язання у зв’язку із самостійним виправленням помилки у раніше поданому податковому розрахунку, що уточнюється.	
5	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків - фізичної особи.	
6	Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.	
7	Зазначається основний вид економічної діяльності платника.	
8	Зазначається код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ за місцезнаходженням контролюючого органу, у якому платник перебуває на обліку як платник екологічного податку.	
9	Заповнюється за бажанням платника податків.	
10	Вартісні показники Податкової декларації (її додатків) зазначаються у гривнях з копійками.	
11	Зазначається кількість відповідних типів додатків, що додаються до Податкової декларації.	

Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 1
до Податкової декларації екологічного податку	

	порядковий № Податкової декларації 1 		

Розрахунок 2 № 		
за викиди забруднюючих речовин в атмосферне повітря 
стаціонарними джерелами забруднення

	звітний		звітний новий		уточнюючий	

1	податковий період:	
	1.1	звітний:	
		квартал			2	0			року	
	1.2	що уточнюється 3:	
		квартал			2	0			року	

2	податковий номер платника податків 4	
	або серія та номер паспорта 5											

3	код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ:	
	3.1	за місцем обліку платника 6											
	3.2	за місцем розташування джерела забруднення 7	

№ з/п	код забруднюючої речовини 8	фактичний обсяг викидів, тонн	ставка податку 9	величина 10
(к. 3 × к. 4)	
1	2	3	4	5	
4	податкове зобов’язання за звітний (податковий) період		
	(р. 4.1 + р. 4.2 +…)		
4.111					
4.2					
5	податкове зобов’язання, що уточнюється 12		
	(р. 4 додатка 1, що уточнюється) 		
	5.1 	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 4 > р. 5), то (р. 4 – р. 5) 		
	5.2 	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 5 > р. 4), то (р. 5 – р. 4) 		
6	розмір штрафу 13		
7	сума штрафу		
	(р. 5.1 × р. 6) 		

8	сума пені 14		
	(р. 5.1 × р. 8.4 / 100 × 120/100 / р. 8.5 × р. 8.3) 		
	8.1	граничний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)									
	8.2	фактичний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)									
	8.3	період заниження узгодженого грошового зобов’язання, днів		
	8.4	облікова ставка Національного банку України, діюча на день заниження 		
	8.5	кількість днів у календарному році 		
Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.
Дата заповнення (дд.мм.рррр)			.			.					

Керівник (уповноважена особа)/				
фізична особа (представник)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				
М.П. (за наявності)
Головний бухгалтер 				
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				
_______________________

1	У графі "порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок № " арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці) послідовно в порядку зростання.	
3	При уточненні показників раніше поданих Податкових декларацій за  попередні податкові періоди проставляється період, що уточнюється.	
4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи. 	
5	Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.	
6	Зазначається код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ за                              місцезнаходженням  контролюючого органу, у якому платник перебуває на обліку як платник екологічного податку.	
7	Зазначається код органу місцевого самоврядування за місцем розміщення стаціонарних джерел забруднення.
Для кожного стаціонарного джерела забруднення складається окремий розрахунок (додаток).	
8	Код забруднюючої речовини зазначається платником відповідно до додатка 7 до Податкової декларації екологічного податку.	
9	Ставки податку зазначаються згідно зі статтею 243 розділу VIII Податкового кодексу України.	
10	Розмір грошового зобов’язання зазначається у гривнях з копійками.	
11	За потреби кількість рядків може бути збільшена.	
12	Заповнюється у разі подання уточнюючої Податкової декларації, що містить виправлені показники, та у разі уточнення показників раніше поданої Податкової декларації у складі звітної або звітної нової Податкової декларації за будь-який наступний податковий період, протягом якого такі помилки були самостійно виявлені платником податку.	
13	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної згідно з нормами підпункту "а" або "б" абзацу третього пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України.	
14	Нараховується платником самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 глави 12 розділу ІІ Податкового кодексу України.	

Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 2
до Податкової декларації екологічного податку	

	порядковий № Податкової декларації 1 		

Розрахунок 2 № 		
за скиди забруднюючих речовин безпосередньо у водні об’єкти

	звітний		звітний новий		уточнюючий	

1	податковий період:	
	1.1	звітний:	
		квартал			2	0			року	
	1.2	що уточнюється 3:	
		квартал			2	0			року	

2	податковий номер платника податків 4	
	або серія та номер паспорта 5											

3	код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ:	
	3.1	за місцем обліку платника 6											
	3.2	за місцем розташування джерела забруднення 7	

№ з/п	код
забруднюючої речовини 8	об’єкт оподаткування 9	ставка податку 10	коефіцієнт	величина 11,
(к.3 × к.4× к.5)	
1	2	3	4	5	6	
4	податкове зобов’язання за звітний (податковий) період
(р. 4.1 + р. 4.2 +…) 	
	
4.112		 	 	 		
4.2		 	 	 		

5	податкове зобов’язання, що уточнюється 13		
	(р. 4 додатка 2, що уточнюється) 		
	5.1	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 4 > р. 5), то (р. 4 – р. 5) 		
	5.2	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 5 > р. 4), то (р. 5 – р. 4) 		

6	розмір штрафу 14		

7	сума штрафу		
	(р. 5.1 × р. 6) 		

8	сума пені 15		
	(р. 5.1 × р. 8.4 / 100 × 120/100 / р. 8.5 × р. 8.3) 		
	8.1	граничний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)									
	8.2	фактичний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)									
	8.3	період заниження узгодженого грошового зобов’язання, днів		
	8.4	облікова ставка Національного банку України, діюча на день заниження 		
	8.5	кількість днів у календарному році		
Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.
Дата заповнення (дд.мм.рррр)			.			.					

Керівник (уповноважена особа)/ фізична особа (представник)				
	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				
М.П. (за наявності)
Головний бухгалтер 				
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				
_______________________

1	У графі "порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок № " арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці) в порядку зростання.	
3	При уточненні показників раніше поданих Податкових декларацій за  попередні податкові періоди проставляється період, що уточнюється.	
4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи.	
5	Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.	
6	Зазначається код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ за місцезнаходженням контролюючого органу, у якому платник перебуває на обліку як платник екологічного податку.	
7	Зазначається код органу місцевого самоврядування за місцем здіснення скидів забруднюючих речовин у водні об’єкти.
Для кожного об’єкта за місцем здіснення скидів забруднюючих речовин у водні об’єкти складається окремий розрахунок (додаток).	
8	Код забруднюючої речовини зазначається платником відповідно до додатка 8 до Податкової декларації екологічного податку.	
9	Зазначається фактичний обсяг скидів в тоннах.	
10	Ставки податку зазначаються згідно зі статтею 245 розділу VIII Податкового кодексу України.	
11	Розмір грошового зобов’язання зазначається у гривнях з копійками.	
12	За потреби кількість рядків може бути збільшена.	
13	Заповнюється у разі подання уточнюючої Податкової декларації, що містить виправлені показники, та у разі уточнення показників раніше поданої Податкової декларації у складі звітної або звітної нової Податкової декларації за будь-який наступний податковий період, протягом якого такі помилки були самостійно виявлені платником податку.	
14	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної згідно з нормами підпункту "а" або "б" абзацу третього пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України.	
15	Нараховується платником самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 глави 12 розділу ІІ Податкового кодексу України.	

Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 3
до Податкової декларації екологічного податку	

	порядковий № Податкової декларації 1 		

Розрахунок 2 № 		
за розміщення відходів у спеціально 
відведених для цього місцях чи на об’єктах
	звітний		звітний новий		уточнюючий	

1	податковий період:	
	1.1	звітний:	
		квартал			2	0			року	
	1.2	що уточнюється 3:	
		квартал			2	0			року	

2	податковий номер платника податків 4	
	або серія та номер паспорта 5											

3	код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ:	
	3.1	за місцем обліку платника 6											
	3.2	за місцем розташування джерела забруднення 7	

№ з/п	код 
відходів8	об’єкт оподаткування9	ставка податку10	коефіцієнти	величина 11 (к.3 × к.4× к.5 × к.6)	
1	2	3	4	5	6	7	
4	податкове зобов’язання за звітний (податковий) період
(р. 4.1 + р. 4.2 +…)	
	
4.112							
4.2							

5	податкове зобов’язання, що уточнюється 13		
	(р. 4 додатка 3, що уточнюється) 		
	5.1 	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 4 > р. 5), то (р. 4 – р. 5) 		
	5.2 	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 5 > р. 4), то (р. 5 – р. 4) 		

6	розмір штрафу 14		

7	сума штрафу		
	(р. 5.1 × р. 6) 		

8	сума пені 15		
	(р. 5.1 × р. 8.4 / 100 × 120/100 / р. 8.5 × р. 8.3) 		
	8.1	граничний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)									
	8.2	фактичний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)									
	8.3	період заниження узгодженого грошового зобов’язання, днів		
	8.4	облікова ставка Національного банку України, діюча на день заниження 		
	8.5	кількість днів у календарному році 		

Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.
Дата заповнення (дд.мм.рррр)			.			.					

Керівник (уповноважена особа)/				
фізична особа (представник)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або				
серія та номер паспорта) 5				
М.П. (за наявності)
Головний бухгалтер 				
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або				
серія та номер паспорта) 5				
_______________________

1	У графі "порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок № " арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці) послідовно в порядку зростання.	
3	При уточненні показників раніше поданих Податкових декларацій за  попередні податкові періоди проставляється період, що уточнюється.	
4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи.	
5	Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.	
6	Зазначається код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ за місцезнаходженням контролюючого органу, у якому платник перебуває на обліку як платник екологічного податку.	
7	Зазначається код органу місцевого самоврядування за місцем розміщення відходів у спеціально відведених для цього місцях чи на об’єктах.
Для кожного місця чи об’єкта для розміщення відходів складається окремий розрахунок (додаток).	
8	Код відходів, рівень небезпечності та клас небезпеки відходів зазначаються платником відповідно до додатка 9 до Податкової декларації екологічного податку.	
9	Зазначається фактичний обсяг розміщення відходів в тоннах; для обладнання та приладів, що містять ртуть, елементи з іонізуючим випромінюванням, люмінесцентних ламп в одиницях.	
10	Ставки податку зазначаються згідно зі статтею 246 розділу VIII Податкового кодексу України.	
11	Розмір грошового зобов’язання зазначається у гривнях з копійками.	
12	За потреби кількість рядків може бути збільшена.	
13	Заповнюється у разі подання уточнюючої Податкової декларації, що містить виправлені показники, та у разі уточнення показників раніше поданої Податкової декларації у складі звітної або звітної нової Податкової декларації за будь-який наступний податковий період, протягом якого такі помилки були самостійно виявлені платником податку.	
14	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної згідно з нормами підпункту "а" або "б" абзацу третього пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України.	
15	Нараховується платником самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 глави 12 розділу ІІ Податкового кодексу України.	

Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 4
до Податкової декларації екологічного податку	

	порядковий № Податкової декларації1 		

Розрахунок2 №		
за утворення радіоактивних відходів (включаючи вже накопичені)
	звітний		звітний новий		уточнюючий	

1 	податковий період:	
	1.1	звітний:	
		квартал			2	0			року	
	1.2	 що уточнюється3:	
		квартал			2	0			року	

2	податковий номер платника податків 4	
	або серія та номер паспорта 5											

3	код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ 6	

№
з/п	Показник та одиниця виміру	назва 7	
						
		значення	
1	2	3	4	5	6	
4	податкове зобов’язання за звітний період, усього 
(сума р. 4.1 (к. 3 + к. 4 +к. 5 + к. 6))		
4.1	сума податкового зобов’язання 8					
	(р. 4.1.1 + р. 4.2 + р. 4.3)					
4.1.1	податкове зобов’язання за обсяг виробленої електричної енергії					
	(р. 4.1.2 × р. 4.1.3)					
4.1.2	фактичний обсяг 9					
4.1.3	ставка 10					
4.2	податкове зобов’язання за об’єм високоактивних відходів					
	(р. 4.2.1 + р. 4.2.2)					
4.2.1	податкове зобов’язання за об’єм високоактивних радіоактивних відходів					
	(р. 4.2.1.1 + р. 4.2.1.2)					
4.2.1.1	прийнятих до сховища:					
	(р. 4.2.1.1.1× р. 4.2.1.1.2 × р. 4.2.1.1.3)					
4.2.1.1.1	об’єм радіоактивних відходів 11					
4.2.1.1.2	собівартість зберігання 12					
4.2.1.1.3	коригуючий коефіцієнт 13					
4.2.1.2	накопичених у сховищах					
	(р. 4.2.1.2.1 × р. 4.2.1.2.2 ×р. 4.2.1.2.3)					
4.2.1.2.1	об’єм радіоактивних відходів					
4.2.1.2.2	собівартість зберігання					
4.2.1.2.3	коефіцієнт реструктуризації 14					
4.2.2	податкове зобов’язання за об’єм високоактивних джерел іонізуючого випромінювання					
	(р. 4.2.2.1 + р. 4.2.2.2)					
4.2.2.1	прийнятого до сховища:					
	(р. 4.2.2.1.1× р. 4.2.2.1.2 × р. 4.2.2.1.3) 					
4.2.2.1.1	об’єм джерел іонізуючого випромінювання 15					
4.2.2.1.2	собівартість зберігання					
4.2.2.1.3	коригуючий коефіцієнт					
4.2.2.2	накопичених у сховищах					
	(р. 4.2.2.2.1× р. 4.2.2.2.2 ×р. 4.2.2.2.3)					
4.2.2.2.1	об’єм джерел іонізуючого випромінювання					
4.2.2.2.2	собівартість зберігання					
4.2.2.2.3	коефіцієнт реструктуризації					
4.3	податкове зобов’язання за об’єм низькоактивних і середньоактивних відходів					
	(р. 4.3.1 + р. 4.3.2)					
4.3.1	податкове зобов’язання за об’єм низькоактивних і середньоактивних радіоактивних відходів					
	(р. 4.3.1.1 + р. 4.3.1.2)					
4.3.1.1	прийнятого до сховища:					
	(р. 4.3.1.1.1 × р. 4.3.1.1.2 × р. 4.3.1.1.3)					
4.3.1.1.1	об’єм радіоактивних відходів					
4.3.1.1.2	собівартість зберігання					
4.3.1.1.3	коригуючий коефіцієнт					
4.3.1.2	накопичених у сховищах					
	(р. 4.3.1.2.1 × р. 4.3.1.2.2 × р. 4.3.1.2.3)					
4.3.1.2.1	об’єм радіоактивних відходів					
4.3.1.2.2	собівартість зберігання					
4.3.1.2.3	коефіцієнт реструктуризації					
4.3.2	податкове зобов’язання за об’єм низькоактивних і середньоактивних джерел іонізуючого випромінювання					
	(р. 4.3.2.1 + р. 4.3.2.2)					
4.3.2.1	прийнятого до сховища:					
	(р. 4.3.2.1.1 × р. 4.3.2.1.2 × р. 4.3.2.1.3)					
4.3.2.1.1	об’єм джерел іонізуючого випромінювання					
4.3.2.1.2	собівартість зберігання					
4.3.2.1.3	коригуючий коефіцієнт					
4.3.2.2	накопичених у сховищах					
	(р. 4.3.2.2.1 × р. 4.3.2.2.2 × р. 4.3.2.2.3)					
4.3.2.2.1	об’єм джерел іонізуючого випромінювання					
4.3.2.2.2	собівартість зберігання					
4.3.2.2.3	коефіцієнт реструктуризації 					

5	податкове зобов’язання, що уточнюється 16		
	(р. 4 додатка 4, що уточнюється) 		
	5.1 	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 4 > р. 5), то (р. 4 – р. 5) 		
	5.2 	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 5 > р. 4), то (р. 5 – р. 4) 		

6	розмір штрафу 17		

7	сума штрафу		
	(р. 5.1 × р. 6) 		

8	сума пені 18		
	(р. 5.1 × р. 8.4 / 100 × 120/100 / р. 8.5 × р. 8.3) 		
	8.1	граничний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)									
	8.2	фактичний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)									
	8.3	період заниження узгодженого грошового зобов’язання, днів		
	8.4	облікова ставка Національного банку України, діюча на день заниження 		
	8.5	кількість днів у календарному році 		

Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.	
Дата заповнення (дд.мм.рррр)			.			.					

Керівник (уповноважена особа)/				
фізична особа (представник)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				
М.П. (за наявності)
Головний бухгалтер 				
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				
_______________________

1	У графі "порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок № " арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці) послідовно в порядку зростання.	
3	При уточненні показників раніше поданих Податкових декларацій за  попередні податкові періоди проставляється період, що уточнюється.	
4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків - фізичної особи.	
5	Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.	
6	Зазначається код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ за місцезнаходженням контролюючого органу, у якому платник перебуває на обліку як платник екологічного податку.	
7	Зазначається назва атомної електростанції або дослідницького реактора.	
8	Розмір грошового зобов’язання зазначається у гривнях з копійками.	
9	Фактичний обсяг електричної енергії зазначається в кВт/год.	
10	Ставка податку за утворення радіоактивних відходів виробниками  електричної енергії зазначається згідно з пунктом 247.1 статті 247 розділу VIII Податкового кодексу України.	
11	Об’єм радіоактивних відходів зазначається згідно з пунктом 249.7 статті 249 розділу VIII Податкового кодексу України в куб. м.	
12	Собівартість зберігання радіоактивних відходів зазначається у гривнях з копійками.	
13	Коригуючий коефіцієнт зазначається згідно з пунктом 247.2 статті 247 розділу VIII Податкового кодексу України.	
14	Коефіцієнт реструктуризації податку, що дорівнює 1/32, на період до                         01 квітня 2019 року зазначається десятковим дробом – 0,03125. В наступних періодах дорівнює "0".	
15	Об’єм у вигляді джерел іонізуючого випромінювання зазначається згідно   з пунктом 249.7 статті 249 розділу VIII Податкового кодексу України в                куб. см.	
16	Заповнюється у разі подання уточнюючої Податкової декларації, що містить виправлені показники, та у разі уточнення показників раніше поданої Податкової декларації у складі звітної або звітної нової Податкової декларації за будь-який наступний податковий період, протягом якого такі помилки були самостійно виявлені платником податку.	
17	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної згідно з нормами підпункту "а" або "б" абзацу третього пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України.	
18	Нараховується платником самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 глави 12 розділу ІІ Податкового кодексу України.	

Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 5
до Податкової декларації екологічного податку	

	порядковий № Податкової декларації 1 		

Розрахунок 2 № 		
за утворення радіоактивних відходів і сплачується 
за придбання джерел(а) іонізуючого випромінювання

	звітний		звітний новий		уточнюючий	

1	податковий період:	
	1.1	звітний:	
		квартал			2	0			року	
	1.2	що уточнюється 3:	
		квартал			2	0			року	

2	податковий номер платника податків 4	
	або серія та номер паспорта 5											

3	код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ 6	

№
з/п	об’єкт оподаткування	ставка 8	величина 9
(к.2×к.3×к.4)	
	кількість ідентичних джерел іонізуючого випромінювання	вартість джерела іонізуючого випромінювання 7			
1	2	3	4	5	
4	податкове зобов’язання за звітний період (усього)		
	(р. 4.1. + р. 4.2 +…)		
4.110					
4.2					

5	податкове зобов’язання, що уточнюється 11		
	(р. 4 додатка 5, що уточнюється) 		
	5.1	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 4 > р. 5), то (р. 4 – р. 5) 		
	5.2	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 5 > р. 4), то (р. 5 – р. 4) 		

6	розмір штрафу 12		

7	сума штрафу		
	(р. 5.1 × р. 6) 		

8	сума пені 13		
	(р. 5.1 × р. 8.4 / 100 × 120/100 / р. 8.5 × р. 8.3) 		
	8.1	граничний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)									
	8.2	фактичний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)									
	8.3	період заниження узгодженого грошового зобов’язання, днів		
	8.4	облікова ставка Національного банку України, діюча на день заниження 		
	8.5	кількість днів у календарному році 		
Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.
Дата заповнення (дд.мм.рррр)			.			.					

Керівник (уповноважена особа)/				
фізична особа (представник)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				
М.П. (за наявності)
Головний бухгалтер 				
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				

_______________________

1	У графі "порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок № " арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці) послідовно в порядку зростання.	
3	При уточненні показників раніше поданих Податкових декларацій за  попередні податкові періоди проставляється період, що уточнюється.	
4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи.	
5	Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.	
6	Зазначається код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ за місцезнаходженням контролюючого органу, у якому платник перебуває на обліку як платник екологічного податку.	
7	Зазначається вартість джерела іонізуючого випромінювання (без урахування податку на додану вартість) у гривнях з копійками.	
8	Ставки податку зазначаються згідно з пунктом 249.7 статті 249 розділу VIII  Податкового кодексу України десятковим дробом.	
9	Розмір грошового зобов’язання зазначається у гривнях з копійками.	
10	У разі потреби кількість груп рядків 4.2 може бути збільшена залежно від кількості джерел іонізуючого випромінювання відповідною кількістю груп рядків 4.3, 4.4….	
11	Заповнюється у разі подання уточнюючої Податкової декларації, що містить виправлені показники, та у разі уточнення показників раніше поданої Податкової декларації у складі звітної або звітної нової Податкової декларації за будь-який наступний податковий період, протягом якого такі помилки були самостійно виявлені платником податку.	
12	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної згідно з нормами підпункту "а" або "б" абзацу третього пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України.	
13	Нараховується платником самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 глави 12 розділу ІІ Податкового кодексу України.	

Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 6
до Податкової декларації екологічного податку	

	порядковий № Податкової декларації 1 		

Розрахунок 2 № 		
за тимчасове зберігання радіоактивних відходів їх виробниками 
понад установлений особливими умовами ліцензії строк

	звітний		звітний новий		уточнюючий	

1	податковий період:	
	1.1	звітний:	
		квартал			2	0			року	
	1.2	що уточнюється 3:	
		квартал			2	0			року	

2	податковий номер платника податків 4	
	або серія та номер паспорта 5											

3	код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ 6	

№
з/п	категорія відходів	об’єкт оподаткування 7	ставка податку 8
	строк 9	величина 10
(к.3.1× к.4.1 × к.5	
		м3	см3	грн/м3	грн/см3		або	
							к.3.2× к.4.2 × к.5)	
1	2	3.1	3.2	4.1	4.2	5	6	
4	податкове зобов’язання за звітний період, усього		
	(р. 4.1 + р. 4.2 +…) 		
4.111								
4.2								

5	податкове зобов’язання, що уточнюється 12		
	(р. 4 додатка 6, що уточнюється) 		
	5.1 	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 4 > р. 5), то (р. 4 – р. 5) 		
	5.2 	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 5 > р. 4), то (р. 5 – р. 4) 		

6	розмір штрафу 13		

7	сума штрафу		
	(р. 5.1 × р. 6) 		

8	сума пені 14		
	(р. 5.1 × р. 8.4 / 100 × 120/100 / р. 8.5 × р. 8.3) 		
	8.1	граничний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)									
	8.2	фактичний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)									
	8.3	період заниження узгодженого грошового зобов’язання, днів		
	8.4	облікова ставка Національного банку України, діюча на день заниження 		
	8.5	кількість днів у календарному році 		
Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.
Дата заповнення (дд.мм.рррр)			.			.					

Керівник (уповноважена особа)/ 				
фізична особа (представник)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				
М.П. (за наявності)
Головний бухгалтер 				
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				
_______________________

1	У графі "порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок № " арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці) послідовно в порядку зростання.	
3	При уточненні показників раніше поданих Податкових декларацій за  попередні податкові періоди проставляється період, що уточнюється.	
4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи.	
5	Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.	
6	Зазначається код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ за місцезнаходженням контролюючого органу, у якому платник перебуває на обліку як платник екологічного податку.	
7	Зазначається фактичний обсяг радіоактивних відходів.	
8	Ставка податку зазначається згідно з пунктом 248.1 статті 248 розділу VIII Податкового кодексу України в гривнях з копійками за 1 куб. м або 1 куб. см. 	
9	Зазначається тривалість строку тимчасового зберігання радіоактивних відходів понад установлений особливими умовами строк (кількість  кварталів).	
10	Розмір грошового зобов’язання зазначається у гривнях з копійками.	
11	У разі потреби кількість рядків 4.1 та 4.2 може бути збільшена залежно від кількості обсягів радіоактивних відходів, для яких встановлено різний граничний строк зберігання або одиницю виміру.	
12	Заповнюється у разі подання уточнюючої Податкової декларації, що містить виправлені показники, та у разі уточнення показників раніше поданої Податкової декларації у складі звітної або звітної нової Податкової декларації за будь-який наступний податковий період, протягом якого такі помилки були самостійно виявлені платником податку.	
13	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної згідно з нормами підпункту "а" або "б" абзацу третього пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України.	
14	Нараховується платником самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 глави 12 розділу ІІ Податкового кодексу України.	

Додаток 7
до Податкової декларації
екологічного податку

Кодифікатор
забруднюючих речовин, що викидаються в атмосферне повітря стаціонарними джерелами забруднення
Код	Назва, клас небезпечності, орієнтовно безпечний рівень впливу забруднюючої речовини (сполуки)	
243.1.000	Окремі забруднюючі речовини, що викидаються в атмосферне повітря стаціонарними джерелами забруднення:	
243.1.001	азоту оксиди	
243.1.002	аміак	
243.1.003	ангідрид сірчистий	
243.1.004	ацетон	
243.1.005	бенз(о)пірен	
243.1.006	бутилацетат	
243.1.007	ванадію п'ятиокис	
243.1.008	водень хлористий	
243.1.009	вуглецю окис	
243.1.010	вуглеводні	
243.1.011	газоподібні фтористі сполуки	
243.1.012	тверді речовини	
243.1.013	кадмію сполуки	
243.1.014	марганець та його сполуки	
243.1.015	нікель та його сполуки	
243.1.016	озон	
243.1.017	ртуть та її сполуки	
243.1.018	свинець та його сполуки	
243.1.019	сірководень	
243.1.020	сірковуглець	
243.1.021	спирт н-бутиловий	
243.1.022	стирол	
243.1.023	фенол	
243.1.024	формальдегід	
243.1.025	хром та його сполуки	
243.2.000	Забруднюючі речовини (сполуки), що викидаються в атмосферне повітря стаціонарними джерелами забруднення, які не зазначені в групі кодів 243.1.000 та на які встановлено клас небезпечності	
243.2.001	I клас небезпечності	
243.2.002	II клас небезпечності	
243.2.003	III клас небезпечності	
243.2.004	IV клас небезпечності	
243.3.000	Забруднюючі речовини (сполуки), що викидаються в атмосферне повітря стаціонарними джерелами забруднення, які не зазначені в групі кодів 243.1.000 та для яких не встановлено клас небезпечності (крім двоокису вуглецю) і встановлено орієнтовно безпечний рівень їх впливу в атмосферному повітрі населених пунктів:	
243.3.001	менше ніж 0,0001 міліграма на 1 куб. м.	
243.3.002	0,0001 - 0,001 (включно) міліграма на 1 куб. м.	
243.3.003	понад 0,001 - 0,01 (включно) міліграма на 1 куб. м.	
243.3.004	понад 0,01 - 0,1 (включно) міліграма на 1 куб. м.	
243.3.005	понад 0,1 міліграма на 1 куб. м.	
243.4.001	Двоокис вуглецю, що викидається в атмосферне повітря стаціонарними джерелами забруднення	
243.5.001	Забруднюючі речовини (сполуки), що викидаються в атмосферне повітря стаціонарними джерелами забруднення, які не зазначені в групі кодів 243.1.000 та для яких не встановлено клас небезпечності (крім двоокису вуглецю) та орієнтовно безпечний рівень їх впливу в атмосферному повітрі населених пунктів	

Додаток 8
до Податкової декларації
екологічного податку

Кодифікатор
забруднюючих речовин, що скидаються у водні об’єкти
Код	Назва, граничнодопустима концентрація
або орієнтовно безпечний рівень впливу
забруднюючої речовини	
245.1.000	Забруднюючі речовини, що скидаються у водні об’єкти:	
245.1.001	азот амонійний	
245.1.002	органічні речовини (за показниками БСК 5)	
245.1.003	завислі речовини	
245.1.004	нафтопродукти	
245.1.005	нітрати	
245.1.006	нітрити	
245.1.007	сульфати	
245.1.008	фосфати	
245.1.009	хлориди	
245.2.000	Забруднюючі речовини, що скидаються у водні об’єкти, які не зазначені в групі кодів 245.1.000 та для яких встановлено граничнодопустиму концентрацію або визначено орієнтовно безпечний рівень впливу:	
245.2.001	до 0,001 (включно)	
245.2.002	понад 0,001 - 0,1 (включно)	
245.2.003	понад 0,1 - 1 (включно)	
245.2.004	понад 1 - 10 (включно)	
245.2.005	понад 10	
245.3.001	Забруднюючі речовини, що скидаються у водні об’єкти, які не зазначені в групі кодів 245.1.000 та для яких не встановлено граничнодопустиму концентрацію або орієнтовно безпечний рівень впливу	

Додаток 9
до Податкової декларації
екологічного податку

Кодифікатор
відходів, що розміщуються
у спеціально відведених для цього місцях чи на об’єктах
Код	Назва, клас небезпеки та рівень небезпечності відходів	
246.1.000	Надзвичайно небезпечні відходи:	
246.1.001	обладнання та прилади, що містять ртуть, елементи з іонізуючим випромінюванням	
246.1.002	люмінесцентні лампи	
246.2.000	Відходи, на які встановлено клас небезпеки
та рівень небезпечності:	
246.2.001	надзвичайно небезпечні	
246.2.002	високонебезпечні	
246.2.003	помірно небезпечні	
246.2.004	малонебезпечні	
246.2.005	малонебезпечні нетоксичні відходи гірничодобувної промисловості	
246.3.000	Відходи, на які не встановлено клас небезпеки та рівень небезпечності