ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
25 березня 2015 року № 359	

01	ДЕКЛАРАЦІЯ
про максимальні роздрібні ціни на підакцизні товари (продукцію)	

02	Дата запровадження		 з 01 числа									
			з 15 числа									
		(потрібне відмітити позначкою «Х»)	(місяць)		(рік)	

03	Декларант		
						(повне найменування (прізвище, ім’я та по батькові)  згідно з реєстраційними документами)	
						
031	Код за ЄДРПОУ 1												

032	Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта 2 	 			

033	Виробник			034	Імпортер		
                        (потрібне відмітити позначкою «Х»)

04	Податкова адреса:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________	Поштовий  індекс						
		Міжміський код ³							
		Телефон ³								
		Факс ³								
		е-mail ³		
				
05		
	(найменування контролюючого органу за основним місцем обліку декларанта) 
	
№ з/п	Код товару (продукції) 
за УКТ ЗЕД	Опис товару (продукції) за УКТ ЗЕД	Власна назва підакцизного товару (продукції) з додатковою інформацією щодо характеристик (за наявності)	Одиниця товару (продукції), на яку встанов-лено ціну	Кількість сигарет в одиниці товару (продукції), штук	Максимальна роздрібна ціна одиниці товару (продукції), 
грн, коп.	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
2							
…							
n							

Дата подання			.			.					Наведена інформація є повною і достовірною.	

Керівник (уповноважена особа) / 
фізична особа (законний представник)						
		(підпис)		(ініціали та прізвище)			
Реєстраційний номер облікової картки платника податків 
або серія та номер паспорта2													

1 Юридичні особи, які не мають коду за Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України, зазначають реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючим органом.	
2  Серію та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.	
3  Зазначається за бажанням декларанта.