Відмітка про одержання
(штамп органу державної податкової служби)	

	ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державної податкової
адміністрації України
28.02.2011 № 113    	

1	Податкова декларація
про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи		Звітна	
			Звітна нова	
			Уточнююча	

2

	Звітний (податковий) період року
20____ , за який подається податкова декларація		 І квартал		Півріччя		Три  квартали		Рік	
			-		  ІІ квартал1		ІІ-ІІІ квартали1 		ІІ-ІV квартали1

3	Договір про спільну діяльність                 від                                                                    № 	
	Податковий номер, наданий для обліку  договору про спільну діяльність на території України без створення юридичної особи (далі - Договір)										
 
4	Повне найменування уповноваженого платника податку	

5	Код за ЄДРПОУ уповноваженого платника податку									Код виду економічної діяльності  (КВЕД)  

6	Місцезнаходження уповноваженого платника податку

	Поштовий індекс 						
		Телефон		
		Факс2		
		Е-mail2		

7	До органу державної  податкової служби в 	

                                                                                                                                                                                                          грн.                                                                                        
ПОКАЗНИКИ 	Код рядка	Сума 	
1 	2	3 	
Доходи від здійснення спільної діяльності (рядок 02 + рядок 03) 	01		
Дохід від операційної діяльності (дохід від реалізації товарів (робіт, послуг))	02		
Інші доходи	03 ІД		
Витрати у зв’язку з проведенням спільної діяльності (рядок 05 + рядок 06)	04		
Витрати операційної діяльності, в тому числі: 	05		
собівартість придбаних (виготовлених) та реалізованих товарів (робіт, послуг) 	05.1 СВ		
Інші витрати (сума рядків 06.1 – 06.6)	06		
загальновиробничі витрати	06.1 ЗВ		
адміністративні витрати	06.2 АВ		
витрати на збут 	06.3 ВЗ		
Фінансові витрати відповідно до підпункту 138.10.5 пункту 138.10 статті 138 розділу ІІІ Податкового кодексу України, у тому числі: 	06.4		
проценти, що включаються до витрат з урахування обмежень, встановлених пунктом 141.2 статті 141 розділу ІІІ Податкового кодексу України	06.4.1		
Інші витрати звичайної діяльності та інші операційні витрати	06.5 ІВ		
Від’ємне значення об’єкта оподаткування попереднього звітного (податкового) періоду (від’ємне значення рядка 07 Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період3 або від’ємне  значення об’єкта оподаткування за І квартал 2011 року)	06.6		
Результат спільної діяльності (рядок 01- рядок 04) (+,-)	07		
Прибуток від спільної діяльності, який розподілено між учасниками протягом звітного (податкового) періоду  	08		
Прибуток від спільної діяльності, який не розподілено між учасниками протягом звітного (податкового) періоду (позитивне значення (рядок 07 – рядок 08)) 	09		
Податкове зобов’язання з податку на прибуток від спільної діяльності ((рядок 08 + рядок 09) х ставка податку /100)	10		
Податкове зобов’язання з податку на прибуток від спільної діяльності за попередній звітний (податковий) період поточного року з урахуванням уточнень (рядок 10 Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період)	11		
Податкове зобов’язання з податку на прибуток від спільної діяльності за останній календарний квартал звітного (податкового) періоду  (рядок 10 – рядок 11) (+,-)	12		
Сума податків, які утримуються при виплаті доходів (прибутків) нерезидентам за звітний (податковий) період	13 ПН		
Сума податків, які утримуються при виплаті доходів (прибутків) нерезидентам за результатами попереднього звітного (податкового) періоду поточного року з урахуванням уточнень (рядок 13 Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період) 	14		
Сума податків, які утримуються при виплаті доходів (прибутків) нерезидентам, нарахована за результатами останнього календарного кварталу звітного (податкового) періоду  (рядок 13 - рядок 14) 	15		

Самостійне виправлення помилок відповідно до абзаців «а» та «б» пункту 50.1 статті 50 розділу ІІ Податкового кодексу України4
Збільшення податкового зобов’язання звітного(их) (податкового(их)) періоду(ів), що уточнюється(ються) (позитивне значення (рядок 12 – рядок 12 Податкової декларації, яка уточнюється) або рядок (сума рядків) 16 додатка(ів) ВП до рядків 16-19 та 21-24 Податкової декларації )	16		
Сума штрафу при відображенні недоплати у складі Податкової декларації, що подається за звітний (податковий) період, наступний за періодом, у якому виявлено факт заниження податкового зобов’язання (повинна дорівнювати рядку (сумі рядків) 17 додатка(ів) ВП до рядків 16-19 та 21-24 Податкової декларації)	17		
Пеня, нарахована на виконання вимог підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 розділу ІІ Податкового кодексу України  (у разі виправлення помилки(ок) у складі звітної/звітної нової Податкової декларації (повинна дорівнювати рядку (сумі рядків) 18 додатка(ів) ВП до рядків 16-19 та 21-24 Податкової декларації))	18		
Зменшення податкового зобов’язання звітного(их) (податкового(их)) періоду(ів), що уточнюється(ються) (від’ємне значення (рядок 12 – рядок 12 Податкової деклараці, яка уточнюється) або рядок (сума рядків) 19 додатка(ів) ВП до рядків 16-19 та 21-24 Податкової декларації)	19		
Сума штрафу при наданні уточнюючого розрахунку (рядок 16 х 3%)	20		
Збільшення податкового зобов’язання звітного(их) (податкового(их)) періоду(ів), що уточнюється(ються) (позитивне значення (рядок 15 - рядок 15 Податкової декларації, яка уточнюється) або рядок (сума рядків) 20 додатка(ів) ВП до рядків 16-19 та 21-24 Податкової декларації)	21		
Сума штрафу при відображенні недоплати у складі Податкової декларації з цього податку, що подається за звітний (податковий) період, наступний за періодом, у якому виявлено факт заниження податкового зобов’язання (повинна дорівнювати рядку (сумі рядків) 21 додатка(ів) ВП до рядків 16-19 та 21-24 Податкової декларації)  	22		
Пеня, нарахована на виконання вимог підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 розділу ІІ Податкового кодексу України (у разі виправлення помилки(ок) у складі звітної/звітної нової Податкової декларації (повинна дорівнювати рядку (сумі рядків) 22 додатка(ів) ВП до рядків 16-19 та 21-24 Податкової декларації))	23		
Зменшення податкового зобов’язання звітного(их) (податкового(их)) періоду(ів), що уточнюється(ються) (від’ємне значення (рядок 15 – рядок 15 Податкової деклараці, яка уточнюється) або рядок (сума рядків) 23 додатка(ів) ВП до рядків 16-19 та 21-24 Податкової декларації)	24		
Сума штрафу при наданні уточнюючого розрахунку (рядок 21 х 3%)	25		
Доповнення до податкової декларації (заповнюється і подається відповідно до пункту 46.4 статті 46 розділу ІІ Податкового кодексу України) на	                                     	арк.

Наявність додатків5	ІД	СБ	СВ	АМ	ВО6	ЗВ	АВ	ВЗ	ІВ	ПН	ВП7	

Інформація, наведена у Податковій декларації та додатках до неї, є достовірною.	
		.			.	2	0				
Дата подання  Податкової декларації  (дд.мм.рррр)		
Керівник уповноваженої особи				
									(ініціали та прізвище)                                                               	(підпис)		
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта8 		                                            М.П.		
				
Головний бухгалтер                						
										(ініціали та прізвище)	(підпис)		
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта8				

1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.
2 Заповнюється за бажанням платника податку.
3 Включається відповідно до статті 150 розділу ІІІ Податкового кодексу України.
4 Заповнюється у разі самостійного виправлення помилок шляхом уточнення показників Податкової декларації відповідно до статті 50 розділу ІІ Податкового кодексу України.
5 У відповідних клітинках проставляється позначка „х”, крім клітинок під літерами „ВП” та „СБ”, в яких проставляється кількість поданих додатків ВП та СБ до Податкової декларації.
6  Цей додаток подається виключно за наслідками звітного (податкового) року.
7 Цей (ці) додаток(и) подається(ються) у разі виправлення помилки(ок) у складі звітної/звітної нової Податкової декларації. За кожний звітний (податковий) період, у якому виявлено помилку(ки), подається окремий додаток.
8 Зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.

Ця частина Податкової декларації заповнюється посадовими особами органу державної податкової служби

	Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності „___” ___________ 20 __ року	
	
(посадова (службова) особа органу державної податкової служби (підпис, ініціали,  прізвище))	
За результатами камеральної перевірки Податкової декларації (потрібне позначити)	
	порушень (помилок) не виявлено			складено акт від „___” ________ 20__ року №_____	
 
„____” _____________ 20__ року 	_________________________________________________________
(посадова (службова) особа органу державної податкової служби (підпис, ініціали, прізвище))	

Директор Департаменту адміністрування 
податку на прибуток та інших податків і 
зборів (обов’язкових платежів)                                                                                                  Н.В. Хоцянівська

Додаток ІД
до рядка 03 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи	
	Звітна	
	Звітна нова	
	Уточнююча	

Податковий номер, наданий для обліку Договору 	
									
Звітний  період     20__ року	
	І квартал		Півріччя		Три  квартали		Рік	
	–		ІІ квартал1 		ІІ-ІІІ квартали1 		ІІ-ІV квартали1	

Інші доходи
Показники	Код
 рядка	Сума, грн.	
1	2	3	
Інші доходи (сума рядків 03.1 – 03.20  )	03		
Проценти 	03.1		
Роялті	03.2		
Доходи від володіння борговими вимогами 	03.3		
Доходи, отримані при першому відступленні права вимоги	03.4		
Прибуток, отриманий при наступному відступленні права вимоги	03.5		
Доходи від операцій оренди/лізингу	03.6		
Суми штрафів (неустойки, пені)	03.7		
Вартість товарів (робіт, послуг), безоплатно отриманих у звітному періоді	03.8		
Сума безповоротної фінансової допомоги, отриманої у звітному (податковому) періоді, в тому числі:	03.9		
умовно нараховані проценти на суму поворотної фінансової допомоги, що залишилась неповернутою на кінець звітного (податкового) періоду	03.9.1		
Суми врегулювання сумнівної (безнадійної) заборгованості (+,-)	03.10 СБ		
Суми поворотної фінансової допомоги, отриманої у звітному (податковому) періоді 	03.11		
Фактично отримані суми державного мита, попередньо сплаченого позивачем 	03.12		
Дохід від виконання довгострокових договорів відповідно до пункту 137.3 статті 137 розділу ІІІ Податкового кодексу України	03.13  		
Дохід, визначений відповідно до статті 146 розділу ІІІ Податкового кодексу України	03.14		
Позитивне значення курсових різниць	03.15		
Суми страхового відшкодування	03.16		
Суми безнадійної кредиторської заборгованості	03.17		
Перерахунок доходів у разі зміни суми компенсації вартості товарів (робіт, послуг) (+,-)	03.18		
Перерахунок доходів у разі визнання правочину недійсним (+,-)	03.19		
Інші доходи2	03.20		

1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.
2 Детальна розшифровка сум та назв доходів, зазначених у рядку 03.20 цього додатка, подається платником податку у довільній формі.

Керівник уповноваженої особи 	
_______________________
(підпис)
М. П.	
___________________
(прізвище)
	
Головний бухгалтер 	_______________________
(підпис)	____________________
(прізвище)	

Додаток  СБ
до рядка 03.10 додатка ІД  до рядка 03 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи та до рядка 06.5.8 додатка ІВ до рядка 06.5  Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи   	
	Звітна	
	Звітна нова	
	Уточнююча	

Податковий номер, наданий для обліку Договору 	
									
Звітний  період     20__ року	
	І квартал		Півріччя		Три  квартали		Рік	
	–		ІІ квартал1 		ІІ-ІІІ квартали1 		ІІ-ІV квартали1	

Суми врегулювання сумнівної (безнадійної) заборгованості

Показники коригування	Код 
рядка	Сума	
1 	2	3	
Корегування суми доходів  (+,-)	03.10		
Корегування суми витрат (+,-)	06.5.8		
Пеня, нарахована на виконання вимог підпункту 159.1.2  пункту 159.1 статті 159 розділу ІІІ Податкового кодексу України	П		

Коригування здійснюється у зв'язку: 
з невиконанням умов договору від "___" ____________ 20__ року, № _____, укладеного з:

_______________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи (для фізичної особи – прізвище, ім’я та по батькові) та код за ЄДРПОУ (для юридичної особи))
_______________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи (для фізичної особи – місце проживання))
_________________________________________________________________,
в якому платник податку  є 	Продавцем 	

	Покупцем 	

	потрібне позначити 	

Коригування здійснюється на підставі: 
положень підпунктів 159.1.1 та 159.1.2 пункту 159.1 статті 159 розділу ІІІ Податкового кодексу України:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
таких документів:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.

Керівник уповноваженої 
особи	________________
(підпис) 	____________________
(прізвище) 	  	
  	                               М. П. 	  		
Головний бухгалтер 	________________
(підпис) 	____________________
(прізвище) 	  	

Додаток СВ
до рядка 05.1  Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи  	
	Звітна	
	Звітна нова	
	Уточнююча	

Податковий номер, наданий для обліку Договору 	
									
Звітний  період     20__ року	
	І квартал		Півріччя		Три  квартали		Рік	
	–		ІІ квартал1 		ІІ-ІІІ квартали1 		ІІ-ІV квартали1	

Показники	Код рядка	Сума, грн.	
1	2	3	
Собівартість придбаних (виготовлених) та реалізованих товарів (робіт, послуг)              (сума рядків 05.1.1 – 05.1.10)	05.1		
Прямі матеріальні витрати, в тому числі:	05.1.1		
вартість зворотних відходів, отриманих у процесі виробництва (-)	05.1.1.1		
Амортизація виробничих основних засобів, безпосередньо пов’язаних  з виробництвом товарів, виконанням робіт, наданням послуг	05.1.2 АМ		
Амортизація нематеріальних активів, безпосередньо пов’язаних з виробництвом товарів, виконанням робіт, наданням послуг	05.1.3 АМ		
Вартість придбаних послуг, прямо пов’язаних з виробництвом товарів, виконанням робіт, наданням послуг	05.1.4		
85 % вартості товарів (робіт, послуг), придбаних у нерезидентів, що мають офшорний статус	05.1.5 ВО		
Витрати на страхування	05.1.6		
Витрати на придбання послуг (робіт) з інжинірингу, в тому числі:	05.1.7		
витрати, понесенні (нараховані) у зв’язку із придбанням у нерезидента послуг (робіт) з інжинірингу в обсязі, що не перевищує 5% митної вартості обладнання, імпортованого згідно з відповідним контрактом	05.1.7.1		
Нараховані роялті, в тому числі: 	05.1.8		
роялті, нараховані на користь нерезидента в обсязі, що не перевищує 4% доходу (виручки) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за рік, що передує звітному	05.1.8.1		
Витрати на консалтинг, в тому числі:	05.1.9		
витрати, понесенні (нараховані) у зв’язку із придбанням у нерезидента послуг (робіт) з консалтингу в обсязі, що не перевищує 4% доходу (виручки) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за рік, що передує звітному	05.1.9.1		
Інші прямі витрати2	05.1.10		
Собівартість придбаних (виготовлених) та реалізованих товарів (робіт, послуг)

1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.
2 Детальна розшифровка сум та назв витрат, зазначених у рядку 05.1.10 цього додатка, подається платником податку у довільній формі.

Керівник уповноваженої особи 	
_______________________
(підпис)
М. П.	
___________________
(прізвище)
	
Головний бухгалтер 	_______________________
(підпис)	____________________
(прізвище)	

Додаток АМ
до рядків 05.1.2, 05.1.3 додатка СВ  до рядка 05.1  Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи, рядків 06.1.2, 06.1.3, 06.1.4.1 додатка ЗВ до рядка 06.1  Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи, рядків 06.2.2.1, 06.2.2.2., 06.2.5 додатка АВ до рядка 06.2  Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи, рядків 06.3.5.1, 06.3.5.2, 06.3.6 додатка ВЗ до рядка 06.3  Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи, рядків 06.5.11, 06.5.12, 6.5.20 додатка ІВ до рядка 06.5  Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи   	
	Звітна	
	Звітна нова	
	Уточнююча	

Податковий номер, наданий для обліку Договору 	
									
Звітний  період     20__ року	
	І квартал		Півріччя		Три  квартали		Рік	
	–		ІІ квартал1 		ІІ-ІІІ квартали1 		ІІ-ІV квартали1	

Таблиця 1. Інформація щодо нарахованої амортизації

Код рядка	Номер групи	Балансова вартість на початок звітного (податково-го) періоду	Нарахована сума амортиза- ції за звітний (податко-вий) період2	Нарахована амортиза- ція за  попередні звітні (податко-ві) періоди, що не включена до складу витрат  у поперед- ніх звітних (податко-вих) періодах	Амортизація, що включається у звітному (податковому) періоді до:	Нарахована амортизація, що включається до витрат у майбутніх звітних періодах ((графа 4 + графа 5) - (графа 6 + графа 7 + графа 8 +  графа 9 + графа 10))	
					собівартості придбаних (виготовле- них) та реалізова- них товарів (робіт, послуг)3	загальнови- робничих витрат4	адміністра- тивних витрат5	витрат на збут6	інших операцій- них витрат7		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Основні засоби та інші необоротні активи	
А1	2										
А2	3										
А3	4										
А4	5										
А5	6										
А6	7										
А7	8										
А8	9										
А9	10										
А10	11										
А11	12										
А12	14										
А13	15										
А14	16										
А15	Сума р.А1 - А14										
Тимчасова податкова різниця, яка виникла за результатами інвентаризації основних засобів, на 01.04.2011	
Т1	Х			Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	

Нематеріальні активи	
Н1	1								Х		
Н2	2								Х		
Н3	3								Х		
Н4	4								Х		
Н5	5								Х		
Н6	6								Х		
Н7	Сума р.Н1-Н6								Х		

Таблиця 2. Інформація щодо методів амортизації8
Методи амортизації	Номер групи основних засобів та інші необоротні активи	
	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	14	15	16	
 прямолінійний									Х	Х					
зменшення залишкової вартості								
Х	
Х	
Х	
Х	
Х	
Х		
прискореного зменшення залишкової вартості	
Х	
Х	

Х	
Х	
Х	
Х	
Х	
Х	
Х	
Х	
Х	
Х	
кумулятивний								Х	Х	Х	Х	Х	Х		
виробничий									Х	Х					
50%/50%	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х			Х	Х	Х	Х	
100%	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х			Х	Х	Х	Х	
Методи амортизації	Номер групи нематеріальних активів	
	1	2	3	4	5	6	
  прямолінійний							
зменшення залишкової вартості							
прискореного зменшення залишкової вартості							
кумулятивний							
виробничий							

Таблиця 3. Сума витрат на ремонт та поліпшення основних засобів відповідно до пункту 146.12 статті 146 розділу ІІІ Податкового кодексу України

Код рядка	Балансова вартість на початок звітного (податкового) року	Сума ліміту (10%) поліпшень    на  звітний (податко-вий) рік	Фактичні обсяги поліпшень за звітний (податко-вий) період	Сума, що відноситься на витрати звітного (податково-го) періоду	в тому числі у складі:	
					загальновироб-ничих витрат 9	адміністра-тивних витрат 10	витрат на збут 11	інших опера-ційних витрат12	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1									

1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.
2 Значення графи  4 рядка Т1 таблиці 1 переноситься до рядка 06.5.11 додатка ІВ до рядка 06.5 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи.
3 Значення графи 6 рядка А15 таблиці 1 переноситься до рядка 05.1.2;  значення графи  6 рядка Н7 таблиці 1 переноситься до  рядка 05.1.3 додатка СВ до рядка 05.1 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи.
4 Значення графи 7 рядка А15 таблиці 1 переноситься до рядка 06.1.2;  значення графи 7 рядка Н7 таблиці 1 переноситься до рядка 06.1.3 додатка ЗВ до рядка 06.1 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи.

5 Значення графи  8 рядка А15 таблиці 1 переноситься до рядка 06.2.2.1; значення графи 8 рядка Н7 таблиці 1 переноситься до рядка 06.2.5 додатка АВ до рядка 06.2 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи.

6 Значення графи  9 рядка А15 таблиці 1 переноситься до рядка 06.3.5.1;  значення графи  9 рядка Н7 таблиці 1 переноситься до рядка 06.3.6 додатка ВЗ до рядка 06.3 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи.
7 Значення графи 10 рядка А15 таблиці 1 переноситься до рядка 06.5.12 додатка ІВ до рядка 06.5 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи.
8 У відповідних клітинках проставляється знак „+”.
9 Значення графи 6 рядка 1 таблиці 3 переноситься до рядка 06.1.4.1  додатка ЗВ до рядка 06.1 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи.
10 Значення графи  7 рядка 1 таблиці 3 переноситься до рядка 06.2.2.2 додатка АВ до рядка 06.2 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи.
11 Значення графи  8 рядка 1 таблиці 3 переноситься до рядка 06.3.5.2  додатка ВЗ до рядка 06.3 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи.
12 Значення графи 9 рядка 1 таблиці 3 переноситься до рядка 06.5.20 додатка ІВ до рядка 06.5 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи.
 
Керівник уповноваженої особи 	________________
(підпис) 	____________________
(прізвище) 	
  	М.П.	  	
Головний бухгалтер 	________________
(підпис) 	____________________
(прізвище) 	

Додаток ВО 
до рядка 05.1.5 додатка  СВ  до рядка 05.1  Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи  та рядка 06.5.19 додатка  ІВ до рядка 06.5  Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи  	

	Звітна	
	Звітна нова	
	Уточнююча	

Податковий номер, наданий для обліку Договору 	
									
Звітний  період     20__ року	
	І квартал		Півріччя		Три  квартали		Рік	
	–		ІІ квартал1 		ІІ-ІІІ квартали1 		ІІ-ІV квартали1	

Розрахунок витрат при здійсненні операцій з нерезидентом, що має офшорний статус

Код рядка	Реквізити договору (контракту), найменування та місцезнаходження нерезидента, що має офшорний статус	Загальна вартість придбаних товарів (робіт, послуг) у  нерезидента, що має офшорний статус	Витрати на оплату вартості таких товарів (робіт, послуг), які включаються до  витрат покупця 
(графа 3 х 0,85)	в тому числі, що включаються до:	
				собівартості придбаних (виготовлених) та реалізованих товарів (робіт, послуг)	інших витрат	
1	2	3	4	5	6	

1						

						

2						

						

3						

						

						

n						

						
05.1.5	Частина вартості товарів (робіт, послуг), що відображається у рядку 05.1.5 додатка СВ  до рядка 05.1  Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи (сума рядків 1-n графи 5)				
06.5.19	Частина вартості товарів (робіт, послуг), що відображається у рядку 06.5.19 додатка ІВ до рядка 06.5  Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи (сума рядків 1 - n графи 6)				
1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.

Керівник уповноваженої особи	________________
(підпис)	____________________
(прізвище)		
	М. П.			
Головний бухгалтер	________________
(підпис)	____________________
(прізвище)		

	Звітна	
	Звітна нова	
	Уточнююча	
Додаток ЗВ
до рядка 06.1 Податкової декларації про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи	

Податковий номер, наданий для обліку Договору 	
									
Звітний  період     20__ року	
	І квартал		Півріччя		Три  квартали		Рік	
	–		ІІ квартал1 		ІІ-ІІІ квартали1 		ІІ-ІV квартали1	

Загальновиробничі витрати
Показники	Код
 рядка	Сума, грн.	
1	2	3	
Загальновиробничі витрати (сума рядків 06.1.1 – 06.1.10)	06.1		
Витрати на управління виробництвом 	06.1.1		
Амортизація основних засобів загальновиробничого (цехового, дільничного, лінійного) призначення	06.1.2 АМ		
Амортизація нематеріальних активів загальновиробничого (цехового, дільничного, лінійного) призначення	06.1.3 АМ		
Витрати на утримання, експлуатацію та ремонт, оперативну оренду основних засобів, інших необоротних активів загальновиробничого призначення, в тому числі: 	06.1.4		
витрати на ремонт та поліпшення об’єктів основних засобів відповідно до пункту 146.12 статті 146 розділу ІІІ Податкового кодексу України	06.1.4.1 АМ		
Витрати на вдосконалення технології та організації виробництва	06.1.5		
Витрати на опалення, освітлення, водопостачання, водовідведення та інші послуги з утримання виробничих приміщень	06.1.6		
Витрати на обслуговування виробничого процесу	06.1.7		
Витрати на охорону праці, техніку безпеки, понесені відповідно до законодавства	06.1.8		
Витрати на страхування	06.1.9		
Інші загальновиробничі витрати; нестачі незавершеного виробництва, нестачі і втрати від псування матеріальних цінностей у цехах у межах норм природного убутку згідно із затвердженими галузевими міністерствами та погодженими Міністерством фінансів України нормативами2	06.1.10		
1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.
2 Детальна розшифровка сум та назв витрат, зазначених у рядку 06.1.10 цього додатка, подається платником податку у довільній формі .

Керівник уповноваженої особи 	
_______________________
(підпис)
М.П.	
____________________
(прізвище)
	
Головний бухгалтер 	_______________________
(підпис)	____________________
(прізвище)	

Додаток АВ
до рядка 06.2 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи	

	Звітна	
	Звітна нова	
	Уточнююча	

Податковий номер, наданий для обліку Договору 	
									
Звітний  період     20__ року	
	І квартал		Півріччя		Три  квартали		Рік	
	–		ІІ квартал1 		ІІ-ІІІ квартали1 		ІІ-ІV квартали1	

Адміністративні витрати
Показники	Код
 рядка	Сума, грн.	
1	2	3	
Адміністративні витрати (сума рядків 06.2.1 – 06.2.9)	06.2		
Загальні корпоративні витрати	06.2.1		
Витрати на утримання основних засобів, інших необоротних матеріальних активів загальногосподарського використання, в тому числі:	06.2.2		
амортизація основних засобів загальногосподарського призначення	06.2.2.1 АМ		
витрати на ремонт та поліпшення основних засобів відповідно до пункту 146.12 статті 146 розділу ІІІ Податкового кодексу України	06.2.2.2 АМ		
Винагороди за консультаційні, інформаційні, аудиторські та інші послуги	06.2.3		
Витрати на оплату послуг зв'язку	06.2.4		
Амортизація нематеріальних активів загальногосподарського використання	06.2.5 АМ		
Витрати на врегулювання спорів у судах	06.2.6		
Плата за розрахунково-касове обслуговування та інші послуги банків	06.2.7		
Витрати на страхування	06.2.8		
Інші витрати загальногосподарського призначення2	06.2.9		
1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.
2 Детальна розшифровка сум та назв доходів, зазначених у рядку 06.2.9 цього додатка, подається платником податку у довільній формі.

Керівник уповноваженої особи	
_______________________
(підпис)
М. П.	
____________________
(прізвище)
	
Головний бухгалтер 	_______________________
(підпис)	____________________
(прізвище)	

	Звітна	
	Звітна нова	
	Уточнююча	
Додаток ВЗ
до рядка 06.3 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи	

Податковий номер, наданий для обліку Договору 	
 									
Звітний  період     20__ року	
	І квартал		Півріччя		Три  квартали		Рік	
	–		ІІ квартал1 		ІІ-ІІІ квартали1 		ІІ-ІV квартали1	

Витрати на збут
Показники	Код
 рядка	Сума, грн.	
1	2	3	
Витрати на збут (сума рядків 06.3.1 – 06.3.11)	06.3		
Витрати на пакувальні матеріали для затарювання товарів на складах готової продукції	06.3.1		
Витрати на ремонт тари	06.3.2		
Витрати на передпродажну підготовку товарів	06.3.3		
Витрати на рекламу та дослідження ринку (маркетинг), в тому числі:	06.3.4		
витрати, понесенні (нараховані) у зв’язку із придбанням у нерезидента послуг (робіт) з маркетингу, реклами в обсязі, що не перевищує 4% доходу (виручки) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за рік, що передує звітному 	06.3.4.1		
Витрати на утримання основних засобів, інших необоротних матеріальних активів, пов'язаних зі збутом товарів, виконанням робіт, наданням послуг, в тому числі:	06.3.5		
амортизація основних засобів	06.3.5.1 АМ		
витрати на ремонт та поліпшення основних засобів відповідно до пункту 146.12 статті 146 розділу ІІІ Податкового кодексу України	06.3.5.2 АМ		
Амортизація нематеріальних активів	06.3.6 АМ		
Витрати на транспортування, перевалку, транспортно-експедиційні та інші послуги, пов'язані з транспортуванням продукції (товарів), відповідно до умов договору (базису) поставки	06.3.7		
Витрати на гарантійний ремонт і гарантійне обслуговування	06.3.8		
Витрати на транспортування готової продукції (товарів) між складами підрозділів підприємства	06.3.9		
Витрати на страхування	06.3.10		
Інші витрати, пов'язані зі збутом товарів, виконанням робіт, наданням послуг2	06.3.11		

1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.
2 Детальна розшифровка сум та назв витрат, зазначених у рядку 06.3.11 цього додатка, подається платником податку у довільній формі.

Керівник уповноваженої особи 	
_______________________
(підпис)
М. П.	
____________________
(прізвище)
	
Головний бухгалтер 	_______________________
(підпис)	____________________
(прізвище)	

Додаток ІВ
до рядка 06.5 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи	
	Звітна	
	Звітна нова	
	Уточнююча	

Податковий номер, наданий для обліку Договору	
									
Звітний  період     20__ року	
	І квартал		Півріччя		Три  квартали		Рік	
	–		ІІ квартал1 		ІІ-ІІІ квартали1 		ІІ-ІV квартали1	

Інші витрати звичайної діяльності та інші операційні витрати
Показники	Код
 рядка	Сума, грн.	
1	2	3	
Інші витрати звичайної діяльності та інші операційні витрати                                           (сума рядків 06.5.1 – 06.5.21)	06.5		
Витрати платника податку, пов'язані з утриманням та експлуатацією фондів природоохоронного призначення, які перебувають у його власності; витрати на самостійне зберігання, переробку, захоронення або придбання послуг із збирання, зберігання, перевезення, знешкодження, видалення і захоронення відходів від виробничої діяльності платника податку, що надаються сторонніми організаціями, з очищення стічних вод; інші витрати на збереження екологічних систем, які перебувають під негативним впливом господарської діяльності платника податку	06.5.1		
Від’ємне значення курсових різниць згідно зі статтею 153 розділу ІІІ Податкового кодексу України	06.5.2		
Витрати, визначені відповідно до статті 146 розділу ІІІ Податкового кодексу України	06.5.3		
Витрати за операціями з борговими вимогами та зобов’язаннями	06.5.4		
Витрати на операції оренди/лізингу	06.5.5		
Витрати, понесені при першому відступленні права вимоги відповідно до пункту 153.5 статті 153 розділу ІІІ Податкового кодексу України	06.5.6		
Витрати, пов’язані з довготривалим (більше 1 року) технологічним циклом виробництва відповідно до пункту 138.2 статті 138 розділу ІІІ Податкового кодексу України	06.5.7		
Суми врегулювання сумнівної (безнадійної) заборгованості (+,-)	06.5.8 СБ		
Перерахунок витрат у разі зміни суми компенсації вартості товарів (робіт, послуг) (+,-)	06.5.9		
Перерахунок витрат у разі визнання правочину недійсним (+,-)	06.5.10		
Амортизація тимчасової податкової різниці, яка виникла за результатами інвентаризації основних засобів станом на 01.04.2011	06.5.11 АМ		
Амортизація необоротних активів, що надані в оперативну оренду 	06.5.12 АМ		
Витрати на придбання послуг (робіт) з інжинірингу, в тому числі:	06.5.13		
витрати, понесенні (нараховані) у зв’язку із придбанням у нерезидента послуг (робіт) з інжинірингу в обсязі, що не перевищує 5% митної вартості обладнання, імпортованого згідно з відповідним контрактом	06.5.13.1		
Нараховані роялті, в тому числі: 	06.5.14		
роялті, нараховані на користь нерезидента в обсязі, що не перевищує 4% доходу (виручки) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за рік, що передує звітному	06.5.14.1		
Витрати на консалтинг, в тому числі:	06.5.15		
витрати, понесенні (нараховані) у зв’язку із придбанням у нерезидента послуг (робіт) з консалтингу в обсязі, що не перевищує 4% доходу (виручки) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за рік, що передує звітному	06.5.15.1		
Сума фактично повернутої поворотної фінансової допомоги	06.5.16		
Суми списаної безнадійної кредиторської заборгованості	06.5.17 		
Інші витрати господарської діяльності, до яких розділом ІІІ Податкового кодексу України прямо не встановлено обмежень щодо віднесення до складу витрат2	06.5.18		
85 % витрат від вартості товарів (робіт, послуг), придбаних у офшорних нерезидентів	06.5.19 ВО		
Сума витрат на ремонт та поліпшення необоротних активів, що надані в оперативну оренду відповідно до пункту 146.12 статті 146 розділу ІІІ Податкового кодексу України	06.5.20		
Витрати на інформаційне забезпечення господарської діяльності платника податку, в тому числі з питань законодавства, на придбання літератури, оплату Інтернет-послуг і передплату спеціалізованих періодичних видань	06.5.21		
1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.
2 Детальна розшифровка сум та назв витрат, зазначених у рядку 06.5.18 цього додатка, подається платником податку у довільній формі.

Керівник підприємства 	
_______________________
(підпис)
М. П.	
____________________
(прізвище)
	
Головний бухгалтер 	_______________________
(підпис)	____________________
(прізвище)	

Додаток ПН
до рядка 13 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи	
	Звітна	
	Звітна нова	
	Уточнююча	

Податковий номер, наданий для обліку Договору 	

Звітний  період     20__ року	
	І квартал		Півріччя		Три  квартали		Рік	
	–		ІІ квартал1 		ІІ-ІІІ квартали1 		ІІ-ІV квартали1	

Повне найменування нерезидента ______________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження нерезидента _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
	Назва  країни резиденції (за Класифікатором держав світу, українською мовою)
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
	
	Код країни (за Класифікатором держав світу)				
Код нерезидента в країні резиденції																Відмітка про наявність офшорного статусу2		

Таблиця 1. Розрахунок (звіт) податкових зобов‘язань нерезидентів, якими отримано доходи із джерелом їх походження з України3
Види доходів	Код рядка 	Сума доходів 	Ставка податку (%) згідно з Податковим кодексом України 	Ставка податку (%) згідно з міжнародним договором4 	Сума податку (графа 3 х графу      4 / 100 або графа     5 / 100)5	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
Проценти, дисконтні доходи	1		15			
Дивіденди	2		15			
Роялті	3		15			
Фрахт	4		6			
Доходи від інжинірингу	5		15			
Лізингова/орендна плата	6		15			
Доходи від продажу нерухомого майна	7		15			
Прибуток від здійснення операцій із торгівлі цінними паперами, деривативами або іншими корпоративними правами	8		15			
Доходи, отримані від спільної діяльності	9		15			
Внески та премії на страхування або перестрахування ризиків в Україні або страхування резидентів від ризиків за межами України	10		15			
Винагорода за провадження культурної, освітньої, релігійної, спортивної, розважальної діяльності	11		15			
Брокерська, комісійна, агентська винагорода	12		15			
Доходи, одержані від діяльності у сфері розваг (крім діяльності з проведення державної грошової лотереї)	13		15			
Доходи у вигляді благодійних внесків та пожертв на користь нерезидентів	14		15			
Інші доходи	15		15			
Прибуток від операцій з безпроцентними (дисконтними) облігаціями чи казначейськими зобов'язаннями6	
16		___7			

Проценти, дохід (дисконт) на державні цінні папери, або облігації місцевих позик, або боргові цінні папери, виконання зобов’язань за якими забезпечено державними або місцевими гарантіями, які продані (розміщені) нерезидентами за межами території України 	
17	 	Х 	Х 	Х 	
Проценти за отримані державою або до бюджету Автономної Республіки Крим чи міського бюджету позики (кредити або зовнішні запозичення), які відображаються в Державному бюджеті України або місцевих бюджетах чи кошторисі Національного банку України, або кредити (позики), які отримані суб’єктами господарювання та виконання яких забезпечено державними або місцевими гарантіями	
18	 	Х 	Х 	Х	
Доходи за виробництво та/або розповсюдження реклами	19		20			
Всього	20		Х	Х		

Таблиця 2. Розрахунок прибутку від операцій з безпроцентними (дисконтними) облігаціями чи казначейськими зобов'язаннями (рядок 16 таблиці 1)
№ з/п 	Дата придбання цінних паперів	Ціна придбання цінних паперів	Номінальна вартість цінних паперів	Сума прибутку
 (графа  4 – графа  3)	Сума податку 
(графа 5 х___7 : 100)
	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
						
N						
16	Х	Х	Х			

1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.
2 Згідно з переліком офшорних зон, встановленим Кабінетом Міністрів України.
3 Додаток заповнюється окремо по кожному нерезиденту, якому виплачуються доходи.
4 У разі застосування міжнародного договору вказати його назву та норму, за якою застосовується передбаченим договором ставка податку (порядок застосування  міжнародного договору України про уникнення подвійного оподаткування відповідно до статті 103 розділу ІІ Податкового кодексу України): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
5 Значення графи 6 рядка 20 таблиці 1 переноситься до рядка 13 Податкової декларації про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи.
6 Значення рядка 16 графи 3 таблиці 1 відповідає сумі в рядку 16 графи 5 таблиці 2. Значення рядка 16 графи 6 таблиці 1 відповідає сумі в рядку 16 графи 6 таблиці 2.
7 Зазначається основна ставка податку на прибуток, встановлена пунктом 151.1 статті 151 розділу ІІІ Податкового кодексу України.

Керівник платника податку	
_______________________
(підпис)
М.П.	____________________
(ініціали, прізвище)	
Головний бухгалтер	_______________________
(підпис)	____________________
(ініціали, прізвище)	

Додаток ВП
до рядків 16-19 та 21-24 Податкової декларації  про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи	
Податковий номер, наданий для обліку  Договору 	

Звітний період, у якому виявлено помилку(и) 
1	Звітний рік
20____
		І квартал		Півріччя		Три квартали		Рік	
			-		ІІ квартал 1		ІІ-ІІІ квартали 1		ІІ – ІV квартали1	

Звітний період, за який виявлено помилку(и)              
2	Звітний рік
20____
		І квартал		Півріччя		Три квартали		Рік	
			-		ІІ квартал 1		ІІ-ІІІ квартали 1		ІІ – ІV квартали1	

Розрахунок податкових зобов’язань за період, у якому виявлено помилку(и)2

ПОКАЗНИКИ 	Код рядка	Сума 	
1 	2	3 	
Доходи від здійснення спільної діяльності (рядок 02 + рядок 03) 	01		
Дохід від операційної діяльності (дохід від реалізації товарів (робіт, послуг))	02		
Інші доходи	03 ІД		
Витрати у зв’язку з проведенням спільної діяльності (рядок 05 + рядок 06)	04		
Витрати операційної діяльності, в тому числі: 	05		
собівартість придбаних (виготовлених) та реалізованих товарів (робіт, послуг) 	05.1 СВ		
Інші витрати (сума рядків 06.1 – 06.6)	06		
загальновиробничі витрати	06.1 ЗВ		
адміністративні витрати	06.2 АВ		
витрати на збут 	06.3 ВЗ		
Фінансові витрати відповідно до підпункту 138.10.5 пункту 138.10 статті 138 розділу ІІІ Податкового кодексу України, у тому числі: 	06.4		
проценти, що включаються до витрат з урахування обмежень, встановлених пунктом 141.2 статті 141 розділу ІІІ Податкового кодексу України	06.4.1		
Інші витрати звичайної діяльності та інші операційні витрати	06.5 ІВ		
Від’ємне значення об’єкта оподаткування попереднього звітного (податкового) періоду (від’ємне значення рядка 07 Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період3 або від’ємне  значення об’єкта оподаткування за І квартал 2011 року)	06.6		
Результат спільної діяльності (рядок 01- рядок 04) (+,-)	07		
Прибуток від спільної діяльності, який розподілено між учасниками протягом звітного (податкового) періоду  	08		
Прибуток від спільної діяльності, який не розподілено між учасниками протягом звітного (податкового) періоду (позитивне значення (рядок 07 – рядок 08)) 	09		
Податкове зобов’язання з податку на прибуток від спільної діяльності ((рядок 08 + рядок 09) х ставка податку /100)	10		
Податкове зобов’язання з податку на прибуток від спільної діяльності за попередній звітний (податковий) період поточного року з урахуванням уточнень (рядок 10 Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період)	11		
Податкове зобов’язання з податку на прибуток від спільної діяльності за останній календарний квартал звітного (податкового) періоду  (рядок 10 – рядок 11) (+,-)	12		
Сума податків, які утримуються при виплаті доходів (прибутків) нерезидентам за звітний (податковий) період	13 ПН		
Сума податків, які утримуються при виплаті доходів (прибутків) нерезидентам за результатами попереднього звітного (податкового) періоду поточного року з урахуванням уточнень (рядок 13 Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період) 	14		
Сума податків, які утримуються при виплаті доходів (прибутків) нерезидентам, нарахована за результатами останнього календарного кварталу звітного (податкового) періоду  (рядок 13 - рядок 14) 	15		

Збільшення податкового зобов’язання звітного(их) (податкового(их)) періоду(ів), що уточнюється(ються) (позитивне значення (рядок 12 – рядок 12 Податкової декларації, яка уточнюється)) (переноситься до рядка 16 Податкової декларації (звітної/звітної нової))	16		
Сума штрафу при відображенні недоплати у складі Податкової декларації, що подається за звітний (податковий) період, наступний за періодом, у якому виявлено факт заниження податкового зобов’язання (рядок 16 х 5%)   (переноситься до рядка 17 Податкової декларації (звітної/звітної нової))	17		
Пеня, нарахована на виконання вимог підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 розділу ІІ Податкового кодексу України  (переноситься до рядка 18 Податкової декларації (звітної/звітної нової)) 	18		
Зменшення податкового зобов’язання звітного(их) (податкового(их)) періоду(ів), що уточнюється(ються) (від’ємне значення (рядок 12 – рядок 12 Податкової декларації, яка уточнюється)) (переноситься до рядка 19 Податкової декларації (звітної/звітної нової))	19		
	
Збільшення податкового зобов’язання звітного(их) (податкового(их)) періоду(ів), що уточнюється(ються) (позитивне значення (рядок 15 - рядок 15 Податкової декларації, яка уточнюється)) (переноситься до рядка 21 Податкової декларації (звітної/звітної нової))	21		
Сума штрафу при відображенні недоплати у складі Податкової декларації з цього податку, що подається за податковий період, наступний за періодом, у якому виявлено факт заниження податкового зобов’язання (рядок 21 х 5%) (переноситься до рядка 22  Податкової декларації  (звітної/звітної нової))	22		
Пеня, нарахована на виконання вимог підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 розділу ІІ Податкового кодексу України  (переноситься до рядка 23 Податкової декларації (звітної/звітної нової))	23		
Зменшення податкового зобов’язання звітного(их) (податкового(их)) періоду(ів), що уточнюється(ються) (від’ємне значення (рядок 15 – рядок 15 Податкової декларації, яка уточнюється))  (переноситься до рядка 24 Податкової декларації (звітної/звітної нової))	24

1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.
2 Заповнюється у разі самостійного виправлення помилок шляхом уточнення показників Податкової декларації відповідно до статті 50  розділу ІІ Податкового кодексу України.
3 Включається відповідно до статті 150 розділу ІІІ Податкового кодексу України.

Керівник уповноваженої особи 	_______________________
(підпис) 	____________________
(прізвище) 	  	
Головний бухгалтер 	_______________________
(підпис) 	____________________
(прізвище) 	М. П.