Додаток ПН
до рядка 15 Податкової декларації про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи 

Звітний (податковий) період ______ року

	Звітна	
	Звітна нова	
	Уточнююча	
 
Податковий номер	

							           Рік1	
	І квартал2		Півріччя2		Три квартали2		Рік2	
			ІІ квартал3		II - III квартали3		II - IV квартали3	
								
Повне найменування нерезидента __________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження нерезидента _________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Код нерезидента в країні резиденції	Назва країни резиденції (за Класифікацією країн світу, українською мовою)__________________________________
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
	
	Код країни (за Класифікацією країн світу)				
															Відмітка про наявність офшорного статусу4		

Таблиця 1. Розрахунок (звіт) податкових зобов’язань нерезидентів, якими отримано доходи із джерелом їх походження з України5
Види доходів	Код рядка 	Сума доходів 	Ставка податку (%) згідно з Податковим кодексом України 	Ставка податку (%) згідно з міжнародним договором6 	Сума податку (графа 3 х графу      4 / 100 або графа     5 / 100)7	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
Проценти, дисконтні доходи	1		15			
Дивіденди	2		15			
Роялті	3		15			
Фрахт	4		6			
Доходи від інжинірингу	5		15			
Лізингова/орендна плата	6		15			
Доходи від продажу нерухомого майна	7		15			
Прибуток від здійснення операцій з торгівлі цінними паперами, деривативами або іншими корпоративними правами	8		15			
Доходи, отримані від спільної діяльності	9		15			
Внески та премії на страхування або перестрахування ризиків в Україні або страхування резидентів від ризиків за межами України	10		15			
Винагорода за провадження культурної, освітньої, релігійної, спортивної, розважальної діяльності	11		15			
Брокерська, комісійна, агентська винагорода	12		15			
Доходи, одержані від діяльності у сфері розваг (крім діяльності з проведення державної грошової лотереї)	13		15			
Доходи у вигляді благодійних внесків та пожертв на користь нерезидентів	14		15			
Інші доходи	15		15			
Прибуток від операцій з безпроцентними (дисконтними) облігаціями чи казначейськими зобов'язаннями8	
16		___ 9			
Проценти, дохід (дисконт) на державні цінні папери, або облігації місцевих позик, або боргові цінні папери, виконання зобов’язань за якими забезпечено державними або місцевими гарантіями, які продані (розміщені) нерезидентами за межами території України 	
17	 	Х 	Х 	Х 	
Проценти за отримані державою або до бюджету Автономної Республіки Крим чи міського бюджету позики (кредити або зовнішні запозичення), які відображаються в Державному бюджеті України або місцевих бюджетах чи кошторисі Національного банку України, або кредити (позики), які отримані суб’єктами господарювання та виконання яких забезпечено державними або місцевими гарантіями	
18	 	Х 	Х 	Х	
Доходи за виробництво та/або розповсюдження реклами	19		20			
Всього	20		Х	Х		

Таблиця 2. Розрахунок прибутку від операцій з безпроцентними (дисконтними) облігаціями чи казначейськими зобов'язаннями (рядок 16 таблиці 1)

№ з/п 	Дата придбання цінних паперів	Ціна придбання цінних паперів	Номінальна вартість цінних паперів	Сума прибутку
 (графа  4 – графа  3)	Сума податку 
(графа 5 х___9 : 100)
	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
						
n						
16	Х	Х	Х			

1 Заповнюється платниками податку,  у яких базовим податковим (звітним) періодом є календарний рік.
2 Заповнюється платниками податку, у яких  базовим податковим (звітним) періодом є календарний квартал.
3 Звітні (податкові) періоди, що використовувались у 2011 році.
4 Згідно з переліком офшорних зон, встановленим Кабінетом Міністрів України.
5 Додаток заповнюється окремо по кожному нерезиденту, якому виплачуються доходи.
6 У разі застосування міжнародного договору вказати його назву та норму, за якою застосовується передбаченим договором ставка податку (порядок застосування міжнародного договору України про уникнення подвійного оподаткування відповідно до статті 103 глави 10 розділу ІІ Податкового кодексу України): 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7 Значення графи 6 рядка 20 таблиці 1 переноситься до рядка 15 Податкової декларації про результати спільної діяльності на території України без створення юридичної особи.
8 Значення рядка 16 графи 3 таблиці 1 відповідає сумі в рядку 16 графи 5 таблиці 2. Значення рядка 16 графи 6 таблиці 1 відповідає сумі в рядку 16  графи 6 таблиці 2.
9 Зазначається основна ставка податку на прибуток, встановлена пунктом 151.1 статті 151 розділу ІІІ Податкового кодексу України.

Керівник (уповноважена особа)
	
_______________________
(підпис)
М. П.	____________________
(ініціали, прізвище)	
Головний бухгалтер (особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	_______________________
(підпис)	____________________
(ініціали, прізвище)