Звітний (податковий) період _____ року	

	
Рік1	

І квартал2	
	
Півріччя2	
	
Три квартали2	
	
Рік2	

Додаток ТЦ
до рядків 03.20, 03.21 додатка ІД та до рядків 06.4.25, 06.4.26 додатка ІВ до Податкової декларації   	

Податковий номер	
									
	Звітна	
	Звітна нова	
	Уточнююча	

Таблиця 1. Самостійне коригування податкових зобов’язань платника податку з метою трансфертного ціноутворення3

Загальні відомості	Код найменування операції	
Предмет контрольованої операції
	Дата здійснення операції	Номер додатка4	Номер з/п контро-льованої операції5	Сума коригування
	
повне  найменування (прізвище, ім’я, по батькові) особи, яка бере участь у контрольованій операції	код особи
	контракт (договір)		опис предмета операції	код типу
предмета операції	код за
Державним класифіка-тором продукції та послуг	код товару за УКТ ЗЕД	код послуги  згідно з Класифіка -
цією
зовнішньо- економіч-них послуг	
з
	по			
доходів (+)	
витрат (-)	
		дата	номер													
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
Товари (роботи, послуги) 	

Всього за укладеними договорами6			

Таблиця 2. Пропорційне та/або зворотне коригування податкових зобов’язань платника податку з метою трансфертного ціноутворення

Загальні відомості3 	Повідомлення Міністерства доходів і зборів України про можливість проведення пропорційного коригування 	Повідомлення Міністерства доходів і зборів України про проведення зворотного коригування 	
Сума коригування
	
повне найменування (прізвище, ім’я, по батькові) особи, яка бере участь у контрольованій операції 	код особи
	контракт (договір)			
доходів (+,-)	
витрат (+,-)	
		дата
	номер	дата
	номер	дата
	номер			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Коригування щодо товарів (робіт, послуг) 	

Всього за укладеними договорами7			
1 Заповнюється платниками податку, у яких базовим податковим (звітним) періодом є календарний рік. 
2 Заповнюється платниками податку, у яких базовим податковим (звітним) періодом є календарний квартал.
3 Відомості колонок 1-12 таблиці 1 та колонок 1-4 таблиці 2 формуються згідно з Порядком складання Звіту про контрольовані операції, затвердженим наказом Міністерства доходів і зборів  України від 11 листопада 2013 року № 669, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 24 грудня 2013 року за № 2190/24722.
4 Колонка співпадає з номером додатка у Звіті про контрольовані операції,  що подано платником податку відповідно до підпункту 39.4.2 пункту 39.4 статті 39 розділу І Податкового кодексу України. Колонка не заповнюється, якщо Звіт про контрольовані операції за відповідний період не подано.   
5 Зазначається номер за порядком з графи 1 розділу «Відомості про контрольовані операції» додатка до Звіту про контрольовані операції, номер якого зазначається у колонці 13 таблиці 1, що подано платником податку відповідно до підпункту 39.4.2 пункту 39.4 статті 39 розділу І Податкового кодексу України. Колонка не заповнюється, якщо Звіт про контрольовані операції за відповідний період не подано.   
6 Сумарне значення:
  колонки 15 таблиці 1 відображається у рядку 03.20 додатка ІД до рядка 03 Податкової декларації;
  колонки 16 таблиці 1 відображається у рядку 06.4.25 додатка ІВ до рядка 06.4 Податкової декларації.
7 Сумарне значення:
  колонки 9 таблиці 2 відображається у рядку 03.21 додатка ІД до рядка 03 Податкової декларації;
  колонки 10 таблиці 2 відображається у рядку 06.4.26 додатка ІВ до рядка 06.4 Податкової декларації.
Керівник (уповноважена особа)	
_______________
(підпис)	
___________________
(ініціали, прізвище)		

	М. П.			
Головний бухгалтер (особа, відповідальна за ведення 
бухгалтерського обліку)                  	_______________
  (підпис)	____________________
  (ініціали, прізвище)