Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 1
до Податкової декларації 
з рентної плати	

	Порядковий № Податкової декларації 1 		

Розрахунок 2 №		
з рентної плати за користування надрами
для видобування корисних копалин

	звітний		звітний новий		уточнюючий	

1 	податковий період:	
	1.1 	звітний:	
		квартал			2	0			року	
	1.2 	що уточнюється 3:	
		квартал			2	0			року	

2	податковий номер платника податків 4 або 	
	серія та номер паспорта 5											

3	код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ 6	

4	категорія 7 запасів корисної копалини, що використані для виробництва	
	товарної продукції гірничого підприємства 8:		•		•		

5	ділянка надр, з якої видобуто корисну копалину:	
	5.1	код органу місцевого самоврядування за місцезнаходженням 9 ділянки	
		надр за КОАТУУ											
	5.2	область (за спеціальним дозволом)	
			
	5.3	район (за спеціальним дозволом)	
			
	5.4	назва ділянки надр (за спеціальним дозволом)	

6	спеціальний дозвіл на користування ділянкою надр:	
	надрокористувач:	
	(повне найменування (прізвище, ім’я, по батькові)	
	платника податків згідно з реєстраційними документами)	
	6.1	номер		
	6.2	дата видачі			•			•					
	6.3	строк дії (роки)		
	6.4	вид користування ділянкою надр:	
	6.4.1	видобування корисних копалин		
	6.4.2	геологічне вивчення, у тому числі дослідно-промислова розробка		
	6.4.3	користування надрами у межах континентального шельфу та 	
		виключної (морської) економічної зони		

7	державна експертиза запасів корисних копалин ділянки надр:	
	7.1	номер		
	7.2	дата складання			•			•					
	7.3	рік затвердження запасів корисних копалин		
	7.4	коефіцієнт рентабельності гірничодобувного	
		підприємства 10		

8	вид корисної копалини:	
	8.1	назва корисної копалини за спеціальним дозволом 11	
			
	8.2	назва корисної копалини 	
		та її код 12		.		.			.			
	8.3	назва товарної продукції гірничого підприємства	
			
		та її код 13		.		.		.		
	8.4	назва регламентуючого документа для товарної продукції гірничого підприємства 14	

	8.5	номер спеціального дозволу 15		

рядок	показник	величина 16	

9	об’єкт оподаткування 17		

10	вартість одиниці товарної продукції гірничого 
підприємства		
	якщо (р. 10.1 > р. 10.2) , то р. 10.1 
якщо (р. 10.2 > р. 10.1) , то р. 10.2 		
			
	10.1 	за фактичними цінами реалізації 18:		
		((р. 10.1.1 – р. 10.1.2 ) / р. 10.1.3) або р. 10.1.4 19 		
	10.1.1 	дохід від реалізації		
	10.1.2 	витрати, пов’язані з доставкою		
	10.1.3 	обсяг (кількість) реалізації 20		
	10.1.4 	фактична ціна реалізації 19		
	10.2 	за розрахунковою вартістю 21		
		(р. 10.2.1 + р. 10.2.2 + р. 10.2.3 + р. 10.2.4 + 
р. 10.2.5 + р. 10.2.6) × (1 + р. 7.4 / р.9) 		
	10.2.1 	матеріальні витрати 22		
	10.2.2 	витрати з оплати праці 23		
	10.2.3 	витрати з ремонту основних засобів 24		
	10.2.4 	інші витрати 25		
	10.2.5 	нарахована амортизація 26:		
		(р. 10.2.5.1 + р. 10.2.5.2 +…) 		
		назва групи	×	
	10.2.5.1			
	10.2.5.2			
	10.2.6 	нарахована амортизація витрат, пов’язаних з господарською діяльністю з видобування 		
		корисних копалин 27		

11	коригуючий коефіцієнт 28		

12	ставка 29 плати		

13	податкове зобов’язання за податковий (звітний) період		
	(р. 9 × р. 10 × р. 11 × р. 12)    		

14	податкове зобов’язання, що уточнюється 30		
	(р. 13 додатка 1, що уточнюється) 		
	14.1	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 13 > р. 14), то (р. 13 – р. 14) 		
	14.2	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 14 > р. 13), то (р. 14 – р. 13) 		

15	розмір штрафу 31		

16	сума штрафу		
	(р. 14.1 × р. 15) 		

17	сума пені 32
(р. 14.1 × р. 17.4 / 100 ×120 / 100 / 17.5 × р. 17.3)		
	17.1	граничний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)			•			•					
	17.2	фактичний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)			•			•					
	17.3	період заниження узгодженого грошового зобов’язання, днів		
	17.4	облікова ставка Національного банку України, що діє на день заниження 		
	17.5	кількість днів у звітному календарному році		

	
Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.	

Дата заповнення (дд.мм.рррр)			•			•					

Керівник (уповноважена особа) / 	
			
фізична особа (представник)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				
           М.П. (за наявності)

Головний бухгалтер 	
			
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				
____________________

1	У графі "порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок №" арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці), послідовно в порядку зростання.	
3	При уточненні показників раніше поданої Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період зазначається податковий період, що уточнюється.	
4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи.	
5	Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.	
6	Зазначається код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ, зазначений у рядку 2 Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
7	У рядку додатка 12 зазначаються назва та код категорії запасів корисної копалини, що видобуто.	
8	Окремий розрахунок складається платником для кожної категорії запасів корисної копалини, що визначають об’єкт оподаткування, з яких платником видобуто такі корисні копалини; а також для кожного виду корисних копалин, назва яких зазначається платником у рядку 8.3 цього розрахунку.	
9	Зазначається код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ за місцезнаходженням ділянки надр, з якої видобуті корисні копалини.	
10	Коефіцієнт визначається згідно з пунктом 252.16 статті 252 розділу ІХ Податкового кодексу України (далі – Кодекс) та зазначається десятковим дробом з чотирма знаками після коми.	
11	Вид корисної копалини зазначається відповідно до спеціального дозволу. У випадку зазначення у спеціальному дозволі декількох видів корисних копалин платник складає окремий розрахунок за кожним із видів корисних копалин, за яким визначається зобов’язання у такому розрахунку.	
12	Назва та код корисної копалини зазначаються згідно з додатком 13, що  сформований відповідно до розділу V Класіфікатора корисних копалин ДК 008:2007, затвердженого наказом Держспоживстандарту від 12 грудня 2007 року № 357.	
13	Назва та код корисної копалини зазначаються платником відповідно до додатка 14 з урахуванням визначеної у пункті 252.20 статті 252 розділу ІХ Кодексу ставки, за якою обчислюються податкові зобов’язання у цьому розрахунку.	
14	Регламентуючі документи з питань стандартизації для відповідного виду видобутої корисної копалини (мінеральної сировини).	
15	Зазначається номер отриманого спеціального дозволу на користування надрами в межах конкретних ділянок надр, який надає право на провадження господарської діяльності з видобування корисних копалин.	
16	Вартісні показники розрахунку зазначаються у гривнях з копійками.	
17	Об’єкт оподаткування – обсяг видобутої корисної копалини – зазначається у визначених відповідним регламентуючим документом облікових одиницях з точністю до третього десяткового знака з урахуванням одиниці обліку видобутої корисної копалини, що визначена для відповідної ставки плати.	
18	Визначається відповідно до пунктів 252.8 – 252.10 статті 252 розділу ІХ Кодексу.	
19	Відповідно до абзаців третього та четвертого пункту 252.8 статті 252 розділу ІХ Кодексу.	
20	Зазначається обсяг (кількість) корисної копалини, що за матеріалами бухгалтерського обліку реалізована у звітному податковому періоді (або у періоді, що уточнюється).	
21	Розрахункова вартість одиниці відповідного виду видобутої корисної копалини (мінеральної сировини) (Цр) обчислюється за формулою, визначеною у пункті 252.16 статті 252 розділу ІХ Кодексу, 
	де Вмп – витрати, обчислені згідно з підпунктами 252.11 – 252.15 статті 252 розділу ІХ Кодексу як сума рядків 10.2.1 – 10.2.6 цього розрахунку;
	Крмпе – коефіцієнт рентабельності гірничодобувного підприємства, обчислений у матеріалах геолого-економічної оцінки запасів корисних копалин ділянки надр, затверджених центральним органом виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері геологічного вивчення та раціонального використання надр (десятковий дріб), що зазначений у рядку 7.4 цього розрахунку;
	Vмп – обсяг (кількість) корисних копалин, видобутих за податковий (звітний) період, що зазначений у рядку 9 цього розрахунку.	
22	Визначаються відповідно до підпункту 252.11.1 пункту 252.11 статті 252 розділу ІХ Кодексу.	
23	Визначаються відповідно до підпункту 252.11.2 пункту 252.11 статті 252 розділу ІХ Кодексу.	
24	Визначаються відповідно до підпункту 252.11.3 пункту 252.11 статті 252 розділу ІХ Кодексу.	
25	Визначаються відповідно до підпункту 252.11.4 пункту 252.11 статті 252 розділу ІХ Кодексу.	
26	У групі рядків 10.2.5 зазначаються групи основних засобів та інших необоротних активів відповідно до підпункту 138.3.3 пункту 138.3 статті 138 розділу ІІІ Кодексу. Кількість рядків групи 10.2.5 визначається платником відповідно до підпункту 252.12.1 пункту 252.12 статті 252 розділу ІХ Кодексу залежно від кількості пов’язаних технічно та технологічно з господарською діяльністю з видобуванням відповідного виду видобутої корисної копалини (мінеральної сировини) груп основних засобів та інших необоротних активів.	
27	Визначається відповідно до підпункту 252.12.2 пункту 252.12 статті 252 розділу ІХ Кодексу.	
28	Зазначається визначений у пункті 252.22 статті 252 розділу ІХ Кодексу коригуючий коефіцієнт.	
29	Зазначається визначена у пункті 252.20 статті 252 розділу ІХ Кодексу ставка плати для виду корисної копалини, зазначеного платником у рядку 8.2 цього розрахунку.	
30	Зазначається сума податкового зобов’язання, зазначена у рядку 13 додатка 1 раніше поданої Податкової декларації, що узгоджується у зв’язку із самостійним виявленням помилки.	
31	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації з рентної плати суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної відповідно до підпункту "а" або "б" абзацу третього пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Кодексу.	
32	Пеня обчислюється платником з дотриманням норм підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 глави 12 розділу ІІ Кодексу.