Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 3
до Податкової декларації 
з рентної плати	

	Порядковий № Податкової декларації 1 		

Розрахунок 2 №		
з рентної плати за користування надрами в цілях, 
не пов’язаних з видобуванням корисних копалин

	звітний		звітний новий 		уточнюючий	

1 	податковий період:	
	1.1	звітний:	
		квартал			2	0			року	
	1.2	що уточнюється 3:	
		квартал			2	0			року	

2	податковий номер платника податків 4 або 	
	серія та номер паспорта 5											

3	код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ 6	

4 	вид 7 користування надрами:	
	4.1 	зберігання природного газу та газоподібних продуктів		
	4.2 	зберігання нафти та інших рідких нафтопродуктів		
	4.3 	витримування виноматеріалів, виробництво і зберігання винопродукції		
	4.4 	вирощування грибів, овочів, квітів та інших рослин		
	4.5 	зберігання харчових продуктів, промислових та інших товарів, 		
		речовин і матеріалів		
	4.6 	провадження іншої господарської діяльності		

5	код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ за місцезнаходженням 	
	ділянки надр 8											

рядок	показник	величина 9	

6 	об’єкт оподаткування 10		

7 	ставка 11 плати		

8 	податкове зобов’язання за податковий (звітний) період		
	(р. 6 × р. 7) / 4

9	податкове зобов’язання, що уточнюється 12		
	(р. 8 додатка 3, що уточнюється) 		
	9.1	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 8 > р. 9) , то (р. 8 – р. 9) 		
	9.2	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 9 > р. 8) , то (р. 9 – р. 8) 		

10	розмір штрафу 13		

11	сума штрафу		
	(р. 9.1 × р. 10) 		

12	сума пені 14
(р. 9.1 × р. 12.4 / 100 × 120 / 100 / 12.5 × р. 12.3)		
	12.1	граничний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)			•			•					
	12.2	фактичний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)			•			•					
	12.3	період заниження узгодженого грошового зобов’язання, днів		
	12.4	облікова ставка Національного банку України, що діє на день заниження 		
	12.5	кількість днів у звітному календарному році		

Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.	

Дата заповнення (дд.мм.рррр)			•			•					

Керівник (уповноважена особа) / 	
			
фізична особа (представник)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				
              М.П. (за наявності)
Головний бухгалтер 	
			
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				

____________________

1	У графі "порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкового декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок №" арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці), послідовно в порядку зростання.	
3	При уточненні показників раніше поданої Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період зазначається податковий період, що уточнюється.	
4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи.	
5	Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.	
6	Зазначається код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ, зазначений у рядку 2 Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
7	Для кожного виду користування надрами складається окремий розрахунок.	
8	Зазначається код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ за місцезнаходженням ділянки надр.	
9	Вартісні показники розрахунку зазначаються у гривнях з копійками.	
10	Використаний підземний простір як об’єкт оподаткування визначається у:
тисячах кубічних метрів – для виду користування надрами, зазначеного у рядку 4.1 цього розрахунку;
кубічних метрах – для виду користування надрами, зазначеного у рядку 4.2 цього розрахунку;
квадратних метрах – для видів користування надрами, зазначених у рядках 
4.3–4.6 цього розрахунку.	
11	Зазначається затверджена у пункті 253.5 статті 253 розділу ІХ Податкового кодексу України (далі – Кодекс) ставка плати для відповідного виду користування надрами, визначеного у рядку 4 цього розрахунку.	
12	Зазначається сума податкового зобов’язання, що визначена у рядку 8 додатка 3 раніше поданої Податкової декларації з рентної плати, що узгоджується у зв’язку із самостійним виявленням помилки.	
13	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації з рентної плати суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної відповідно до підпункту "а" або "б" абзацу третього пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Кодексу.	
14	Пеня обчислюється платником з дотриманням норм підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 глави 12 розділу ІІ Кодексу.