Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 5
до Податкової декларації
з рентної плати	

	Порядковий № Податкової декларації 1 		

Розрахунок 2 № 		
з рентної плати за спеціальне використання води

	звітний		звітний новий		уточнюючий	

1 	податковий період:	
	1.1 	звітний:	
		квартал			2	0			року	
	1.2 	що уточнюється 3:	
		квартал			2	0			року	

2	податковий номер платника податків 4 або 	
	серія та номер паспорта 5											

3	код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ 6	

4	спеціальний дозвіл 7				-				-				
	4.1	виданий (дд.мм.рррр) 7			•			•					
	4.2	строк дії (роки) 7			

5	код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ за місцезнаходженням	
	водного об’єкта 8											

6	код водного об’єкта 9		•		•		

рядок	показник	величина 10	

7	установлений річний ліміт використання води 11		

8	об’єкт оподаткування з початку року 12		
	(р. 8.1 + р. 8.2) 		
	8.1	в межах установленого річного ліміту 13:		
		(р. 8.1.1 + р. 8.1.2) 		
		8.1.1	з поверхневих водних об’єктів 14		
		8.1.2	з підземних водних об’єктів 14		
	8.2	понад установлений річний ліміт 15:		
		(р. 8.2.1 + р. 8.2.2) 		
		8.2.1	з поверхневих водних об’єктів 16		
		8.2.2	з підземних водних об’єктів 16		

9	ставки рентної плати 17:	
	9.1	з поверхневих водних об’єктів		
	9.2	з підземних водних об’єктів		

10	коефіцієнти, що застосовуються до ставок рентної плати 17:	
	10.1	відповідно до пункту 255.6 статті 255 розділу IX Кодексу		
	10.2	відповідно до пункту 255.7 ст. 255 розділу IX Кодексу		
	10.3	відповідно до підпункту 255.11.10 пункту 255.11 
статті 255 розділу IX Кодексу		
	10.4	відповідно до підпункту 255.11.13 пункту 255.11 
статті 255 розділу IX Кодексу		

11	податкове зобов’язання з початку року	 	
	((р. 8.1.1 × р. 9.1 + р. 8.1.2 × р. 9.2) + (р. 8.2.1 × р. 9.1 + р. 8.2.2 × р. 9.2) × р. 10.4) × (р. 10.1 або р. 10.2) × р. 10.3) / V 18 		

12	податкове зобов’язання з початку року за попередній звітний період 19
(р. 11 додатка 5 за попередній період) 		

13	податкове зобов’язання за податковий (звітний) квартал		
	(р. 11 – р. 12) 		

14	податкове зобов’язання, що уточнюється 20		
	(р. 13 додатка 5, що уточнюється) 		
	14.1 	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 13 > р. 14), то (р.13 – р. 14) 		
	14.2 	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 14 > р. 13), то (р. 14 – р. 13) 		

15	розмір штрафу 21		

16 	сума штрафу		
	(р. 14.1 × р. 15) 		

17	сума пені 22
(р. 14.1 × р. 17.4 / 100 × 120 / 100 / 17.5 × р. 17.3) 		
			
	17.1	граничний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)			•			•					
	17.2	фактичний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)			•			•					
	17.3	період заниження узгодженого грошового зобов’язання, днів		
	17.4	облікова ставка Національного банку України, що діє на день заниження 		
	17.5	кількість днів у звітному календарному році		

Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.	

Дата заповнення (дд.мм.рррр)			•			•					

Керівник (уповноважена особа) / 	
				
фізична особа (представник)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				
           М.П. (за наявності)

Головний бухгалтер 		
			
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(ініціали та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової				
картки платника податків або 				
серія та номер паспорта) 5				
____________________

1	У графі "порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок №" арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці), послідовно в порядку зростання.	
3	При уточненні показників раніше поданої Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період зазначається податковий період, що уточнюється.	
4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи.	
5	Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.	
6	Зазначається код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ, зазначений у рядку 2 Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
7	Заповнюється згідно з отриманим документом на спеціальне водокористування.	
8	Зазначається код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ за місцезнаходженням водного об’єкта. 	
9	Код водних об’єктів зазначається платником згідно з додатком 16 до Податкової декларації з рентної плати. Останній розряд коду повинен бути відмінним від "0". Для кожного типу водного об’єкта заповнюється окремий розрахунок.	
10	Вартісні показники розрахунку зазначаються у гривнях з копійками.	
11	Зазначається розмір встановленого річного ліміту використання води у м3 згідно з отриманим дозвільним документом.	
12	Зазначається обсяг використаної води, визначеної за кодом типу водного об’єкту, який враховується при визначенні податкового зобов’язання з рентної плати з початку року, в м3.	
13	Зазначається обсяг використаної води в межах установленого річного ліміту згідно з отриманим дозвільним документом, який враховується при визначенні податкового зобов’язання з початку року, в м3.	
14	Зазначається обсяг використаної води в межах установленого річного ліміту з урахуванням відсоткового співвідношення поверхневої та підземної води, встановленого органом, який здійснює централізоване водопостачання в поточному році, в м3. 	
15	Зазначається обсяг використаної води понад установлений річний ліміт згідно з отриманим дозвільним документом, який враховується при визначенні податкового зобов’язання з початку року, в м3.	
16	Зазначається обсяг використаної води понад установлений річний ліміт з урахуванням відсоткового співвідношення поверхневої та підземної води, встановленого органом, який здійснює централізоване водопостачання в поточному році, в м3.	
17	Ставки рентної плати та коефіцієнти до них зазначаються згідно зі статтею 255 розділу IХ Податкового кодексу України (далі – Кодекс). 	
18	V – показник, який застосовується до ставок рентної плати та становить:
для водних ресурсів, що входять виключно до складу напоїв, – 1;
для водних ресурсів для потреб рибництва – 10 000;
за спеціальне використання поверхневих та підземних вод, шахтної, кар’єрної та дренажної води – 100.	
19	Зазначається податкове зобов’язання за І квартал, або за півріччя, або за                    9 місяців.	
20	Зазначається сума податкового зобов’язання, зазначена у рядку 13 додатка 5 раніше поданої Податкової декларації, що узгоджується у зв’язку із самостійним виявленням помилки.	
21	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної відповідно до підпункту "а" або "б" абзацу третього пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Кодексу.	
22	Нараховується платником самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 глави 12 розділу ІІ Кодексу.