Додаток до Розрахунку суми збору на розвиток виноградарства, садівництва і хмелярства

01	ДОВІДКА 
 про суму збору на розвиток виноградарства, садівництва і хмелярства, яка зменшує або збільшує податкове зобов'язання у результаті виправлення самостійно виявленої помилки в попередніх звітних періодах 

02	Податковий (звітний) період 										
			(рік)			(місяць)	
03	Податковий (звітний) період, за який виправляються помилки										
			(рік)			(місяць)	
04	Повне найменування (прізвище, ім’я та по батькові) платника		
		найменування	
041	юридична особа											Ідентифікаційний код платника за ЄДРПОУ	
042	фізична особа – підприємець											Ідентифікаційний номер платника згідно з ДРФО	

05	Місцезнаходження платника податку ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________	Поштовий індекс						
		Телефон		
		Факс		
		E-mail		

До органу державної податкової служби в _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
грн
1. Сума збору на розвиток виноградарства, садівництва і хмелярства, що підлягає сплаті згідно з розрахунком, у якому виявлено помилку 	________	
2. Сума збору на розвиток виноградарства, садівництва і хмелярства, що підлягає сплаті згідно з уточнюючим розрахунком 	________	
3. Сума збору на розвиток виноградарства, садівництва і хмелярства, яка зменшує податкові зобов'язання у результаті виправлення помилки (рядок 1 - рядок 2) 	________ 	
4. Сума збору на розвиток виноградарства, садівництва і хмелярства, яка збільшує податкові зобов'язання у результаті виправлення помилки (рядок 2 - рядок 1) 	________ 	
5. Сума самостійно нарахованого штрафу в розмірі п'яти відсотків від суми недоплати (рядок 4 х 5 %) 	________	
6. Зміст помилки ________________________________________________________________
Інформація, наведена в довідці, є достовірною

Дата заповнення довідки			.			.							
	
Керівник або фізична особа - підприємець				
	М.П.	(підпис)	(ініціали та прізвище)	
Головний бухгалтер				
		(підпис)	(ініціали та прізвище)	
Продовження додатка

Ця частина розрахунку заповнюється посадовими особами органу державної податкової служби
Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності „__”_______20___ року
_______________________________________________________________________________ 
(посадова особа органу державної податкової служби /підпис, прізвище/)
За результатами камеральної перевірки довідки:	
порушень (помилок) не виявлено			складено акт від „___”________ 20___ року №______	
(потрібне позначити)

„___” _________ 20___ року   ____________________________________________________
                                                  (посадова особа органу державної податкової служби /підпис, прізвище/)