ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Мінагрополітики України
02.03.2012  № 101	

ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівник переробного підприємства ___________________________________
(П.І.Б)
02.03.2012 року
М.П.

Найменування 
переробного підприємства ________________________________________	
Код за ЄДРПОУ									

ВІДОМІСТЬ  №_____
про виплачені суми компенсації сільськогосподарським товаровиробникам 
за поставлені ними  переробному підприємству 
молоко або м'ясо в живій вазі
за _____________________ 20__ року
                                                                                                           (назва місяця)

№ з/п	Сільськогосподарські товаровиробники, що поставляють молоко або м’ясо в живій вазі	Нарахована компенсація (графа 6 х коефіцієнт, який застосовується для визначення суми компенсації), гривень	Фактично перераховано (виплачено), 
гривень	Підтвердження факту виплати компенсації	
	для юридичних осіб – повне найменування;
для фізичних осіб - прізвище, ім'я, по батькові	для юридичних осіб – код за ЄДРПОУ; для фізичних осіб - реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)	для юридичних осіб – місце-знаходження;
для фізичних осіб – місце проживання			дата	№ документа	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
2								
…								
Всього	х	х	х	∑ПДВ	∑	х	х	

Головний бухгалтер	____________________________________	__________________________________	
	(підпис)	(ініціали та прізвище)