Приклад заповнення декларації платником акцизного податку відповідно до п.п.212.1.11 п.212.1 ст212 Кодексу:
01 	ДЕКЛАРАЦІЯ
АКЦИЗНОГО ПОДАТКУ 	011 	  х	Звітна  	
		012 	  	Звітна нова 	
		013		Уточнююча	

02 	Звітний (податковий) період  		0	1	2	0	1	5	
			(місяць, рік) 	

03 	Звітний (податковий) період, що
уточнюється 								
			(місяць, рік)	

04 	Платник  податку	  СПД Петров	

  	(найменування — для юридичної особи; прізвище, ім’я, по батькові — для фізичної особи) 	

041	юридична особа		Код за ЄДРПОУ 	
042	фізична особа	12345678	Реєстраційний номер облікової картки платника податку або серія та номер паспорта1	

05 	Вид
платника акцизного податку 	відповідно до пункту 212.1 статті 212 розділу VI Податкового кодексу України (далі — Кодекс)2	
		212.1.1
	212.1.2	212.1.4	212.1.5	212.1.6	212.1.7	212.1.8	212.1.11	212.1.12	212.1.13	212.1.14	
									х				
(у відповідних клітинках проставляється позначка «Х»)

06	Податкова адреса
м. Київ, вул. Щербакова, 1
	Поштовий
індекс 	  	  	  	  	  	
		Телефон 	  067-111-22-33	
		Факс  	  	
		E-mail  	  	
07	Місцезнаходження пункту продажу товарів3
м. Вишневе, вул. Леніна, 5; м. Вишневе, вул. Карла Маркса, 15; м. Боярка, вул. Щорса, 15			

Декларація акцизного податку подається до контролюючого органу в 	

  ДПІ Києво-Святошинського району в Київській області	(район, місто) 	

Код операції	Розділ Ґ. Податкові зобов’язання з реалізації суб’єктами господарювання роздрібної торгівлі підакцизних товарів	Код показника додатка	Сума акцизного податку	
				
Ґ1	Усього податкових зобов’язань, 
у тому числі з:	Д.6 (к. 7)	46 378	
Ґ1.1	лікеро-горілчаної продукції	Х	18 378	
Ґ1.2	виноробної продукції, інших спиртових дистилятів, продуктів із вмістом спирту етилового 8,5 відсотка об’ємних одиниць та більше			
Ґ1.3	пива	Х	9 000	
Ґ1.4	тютюну, тютюнових виробів, промислових замінників тютюну	Х	19 000	
Ґ1.5	бензинів моторних	Х		
Ґ1.6	інших нафтопродуктів (легких, середніх та важких дистилятів), визначених у підпункті 215.3.4 пункту 215.3 статті 215 розділу VI Кодексу			
Ґ1.7	скрапленого газу	Х		
Ґ1.8	речовин, що використовуються як компоненти моторних палив	Х		
Ґ1.9	палива моторного альтернативного	Х		
Ґ1.10	біодизеля та його суміші (що не містять або містять менш як 70 мас.% нафти або нафтопродуктів, одержаних з бітумінозних порід) на основі моноалкільних складних ефірів жирних кислот	Х		
Ґ1.11	інших підакцизних товарів	Х		
Ґ2	Податкові зобов’язання в розрізі КОАТУУ:		46 378	
	3222410600		34 450	
	3222410300		11 928	

Разом з декларацією акцизного податку подаються:
Озна-ка
подачі
	Кіль-кість
примір-ників	Кількість
Сторінок	Назва додатка	
	х	х	Розділ А. Податкові зобов’язання із спирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, пива та продуктів із вмістом спирту етилового 8,5 відсотка об’ємних одиниць та більше	
	х	х	Розділ Б. Податкові зобов’язання з тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну, тютюнової сировини, тютюнових відходів	
	х	х	Розділ В. Податкові зобов’язання з нафтопродуктів, скрапленого газу, речовин, що використовуються як компоненти моторних палив, палива моторного альтернативного, біодизеля та його суміші (що не містять або містять менш як 70 мас.% нафти або нафтопродуктів, одержаних з бітумінозних порід) на основі моноалкільних складних ефірів жирних кислот, визначених у підпункті 215.3.4 пункту 215.3 статті 215 розділу VI Кодексу	
	х	х	Розділ Г. Податкові зобов’язання з автомобілів легкових, кузовів до них, причепів та напівпричепів, мотоциклів (включаючи мопеди), велосипедів з допоміжним мотором, з колясками або без них, моторних транспортних засобів, призначених для перевезення 10 осіб i більше, моторних транспортних засобів для перевезення вантажів	
х	х	х	Розділ Ґ. Податкові зобов’язання з реалізації суб’єктами господарювання роздрібної торгівлі підакцизних товарів	
	х	х	Розділ Д. Податкові зобов’язання з оптового постачання електричної енергії та виробництва електричної енергії, проданої поза оптовим ринком електричної енергії	
			Додаток 1. Розрахунок суми акцизного податку з підакцизних товарів (продукції), на які встановлено специфічні ставки акцизного податку	
			Додаток 2. Розрахунок суми акцизного податку з тютюнових виробів, на які встановлено специфічні та адвалорні ставки акцизного податку одночасно	
			Додаток 3. Розрахунок суми акцизного податку з алкогольних напоїв (стаття 225 розділу VI Кодексу)	
			Додаток 4. Розшифровка оборотів, які не підлягають оподаткуванню, звільняються від оподаткування, оподатковуються за нульовою ставкою 	
			Додаток 5. Розрахунок суми акцизного податку з втрачених марок акцизного податку, що були придбані для маркування тютюнових виробів 	
Х	2	2	Додаток 6. Розрахунок суми акцизного податку з реалізації суб’єктами господарювання роздрібної торгівлі підакцизних товарів	
			Додаток 7. Розрахунок суми акцизного податку з оптового постачання електричної енергії та виробництва електричної енергії, проданої поза оптовим ринком електричної енергії	
			Додаток 8. Розрахунок суми акцизного податку, що збільшує або зменшує податкові зобов’язання внаслідок виправлення самостійно виявленої помилки, допущеної в попередніх звітних періодах	
			Додаток 9. Зразок доповнення до декларації акцизного податку відповідно до пункту 46.4 статті 46 глави 2 розділу ІІ Кодексу	

Додаток 6
до декларації акцизного податку

Розділ	Ґ	Код операції	Ґ1	0	
1	
2	
0	
1	
5	

(розділ декларації акцизного податку (А, Б, В, Г, Ґ, Д), код операції, звітний період (місяць, рік))
Код КОАТУУ	3222410600	
Розрахунок суми акцизного податку
з реалізації суб’єктами господарювання роздрібної торгівлі підакцизних товарів

№ з/п	
Вид товару
	Вартість (з податком на додану вартість) підакцизних товарів, що реалізовані у роздрібній торговельній мережі, в тому числі у мережі громадського харчування	
Вартість
підакцизних товарів до оподаткування, грн
(гр. 3 — гр. 4)	
Ставка податку,
%	
Сума податкового зобов’язання, що підлягає сплаті до бюджету, грн (гр. 5 х гр. 6)	
		всього
	в тому числі від реалізації товарів для комерційного використання				
1	2	3	4	5	6	7	
1	Лікеро-горілчана продукція	209 001,08		209 001,08	5	10 450	
2	Виноробна продукція, інші спиртові дистиляти, продукти з вмістом спирту етилового 8,5 відсотка об’ємних одиниць та більше						
3	Пиво	180 000,00		180 000,00	5	9 000	
4	Тютюнові вироби, тютюн та промислові замінники тютюну	300 001,00		300 001,00	5	15 000	
5	Бензини моторні						
6	Інші нафтопродукти (легкі, середні та важкі дистиляти), визначені у підпункті 215.3.4 пункту 215.3 статті 215 розділу VI Кодексу						
7	Скраплений газ						
8	Речовини, що використовуються як компоненти моторних палив						
9	Паливо моторне альтернативне						
10	Біодизель та його суміші (що не містять або містять менш як 70 мас.% нафти або нафтопродуктів, одержаних з бітумінозних порід) на основі моноалкільних складних ефірів жирних кислот						
11	Інші підакцизні товари						
Усього:	34 450	

Додаток 6
до декларації акцизного податку

Розділ	Ґ	Код операції	Ґ1	0	
1	
2	
0	
1	
5	

(розділ декларації акцизного податку (А, Б, В, Г, Ґ, Д), код операції, звітний період (місяць, рік))
Код КОАТУУ	3222410300	

Розрахунок суми акцизного податку
з реалізації суб’єктами господарювання роздрібної торгівлі підакцизних товарів

№ з/п	
Вид товару
	Вартість (з податком на додану вартість) підакцизних товарів, що реалізовані у роздрібній торговельній мережі, в тому числі у мережі громадського харчування	
Вартість
підакцизних товарів до оподаткування, грн
(гр. 3 — гр. 4)	
Ставка податку,
%	
Сума податкового зобов’язання, що підлягає сплаті до бюджету, грн (гр. 5 х гр. 6)	
		всього
	в тому числі від реалізації товарів для комерційного використання				
1	2	3	4	5	6	7	
1	Лікеро-горілчана продукція	158 555,51		158 555,51	5	7 928	
2	Виноробна продукція, інші спиртові дистиляти, продукти з вмістом спирту етилового 8,5 відсотка об’ємних одиниць та більше						
3	Пиво						
4	Тютюнові вироби, тютюн та промислові замінники тютюну	80 000,00		80 000,00	5	4 000	
5	Бензини моторні						
6	Інші нафтопродукти (легкі, середні та важкі дистиляти), визначені у підпункті 215.3.4 пункту 215.3 статті 215 розділу VI Кодексу						
7	Скраплений газ						
8	Речовини, що використовуються як компоненти моторних палив						
9	Паливо моторне альтернативне						
10	Біодизель та його суміші (що не містять або містять менш як 70 мас.% нафти або нафтопродуктів, одержаних з бітумінозних порід) на основі моноалкільних складних ефірів жирних кислот						
11	Інші підакцизні товари						
Усього:	11928