ЗАТВЕРДЖЕНО
          Наказ Міністерства фінансів України
                                                                                                                                                                          17 лютого 2012 № 196
	Довідка
про цільове використання легких та важких дистилятів як сировини у виробництві етилену1
до податкового векселя від «____»__________20__№_______	
01		

02	Суб’єкт господарювання – виробник етилену 		
(найменування)	
	код за ЄДРПОУ												

03	Місцезнаходження суб’єкта господарювання – виробника етилену	Поштовий індекс							
		Телефон		
		Факс		
		Е-mail		

До органу державної податкової служби в		
(район, мiсто)

№
з/п
	Код продукції згідно з УКТЗЕД
	Наймену-вання продукції 	Кількість виробленого етилену	Витрати на одиницю етилену згідно з нормативними документами	Обсяги легких та важких дистилятів	Сума акцизного податку	
					отримано з нафто- переробного підприємства або ввезено на митну територію України2	використано за цільовим призначенням	визначена у податковому векселі, що підлягає погашенню, грн.	нарахована на обсяг використаних як сировина у виробництві етилену 	сплачена коштами у разі нецільового використання5	
			з легких дисти-лятів, кг	з важких дисти-лятів, кг	легких дистиля-тів, кг	важких дистиля-
тів, кг	легких,     кг
	важких,    кг
	легких, кг          (гр.4 х гр.6) 	важких, кг       (гр.5 х гр.7)  
		легких дистилятів, грн.	важких дистилятів, грн.	легких дистилятів, грн.	важких дистилятів, грн.	
1	2	3	43	53	63	73	83	93	103	113	124	134	144	154	164	

Останній день погашення
податкового векселя			.			.					

 Дата подання довідки			.			.						

Керівник 

  	

  	

  	

реєстраційний номер облікової картки
або серія та номер паспорта6	

___________________________________
(підпис)            (ініціали, прізвище) 	М. П.	

Особа, яка відповідає за ведення бухгалтерського обліку 

  	

  	

  	

реєстраційний номер облікової картки
або серія та номер паспорта6	

___________________________________
(підпис)             (ініціали, прізвище) 

Наведена iнформацiя є достовiрною.		

Погоджено7
«___» _________ 20__ року 	
__________________________________
(підпис представника органу державної податкової служби на податковому посту)	
__________________________________
(ініціали, прізвище)	
			
1До кожного податкового векселя подається окрема довідка. 
2 Обсяги легких та важких дистилятів, отриманих з нафтопереробного підприємства або ввезених на митну територію України, зазначаються у межах квот, встановлених Кабінетом Міністрів України.
3У графах 4-11 показники проставляються у кілограмах з відповідним округленням до одного знака після коми.
4У графах 12-16 показники проставляються у відповідних одиницях з округленням до двох знаків після коми.
5У графах 15,16 «Сума сплачена коштами у разі нецільового використання» зазначається сума акцизного податку, сплачена векселедавцем або банком-авалістом, у разі непідтвердження цільового використання легких та важких дистилятів у встановленому порядку.
6Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті. 
7 Довідка погоджується представником органу державної податкової служби на податковому посту.