Начальнику ГУ ДФС у Закарпатській області 
Петріченко О.О.
						
Назва (або ПІБ ФОП) 
ТОВ «Радуга»______
                                                         
код за ЄДРПОУ (або реєстраційний номер облікової картки платника податків для ФОП) 11223344_________ 
	                                                                                       юридична адреса суб'єкта господарювання -  місцезнаходження ЮО чи місце проживання ФО  _м. Іршава, вул. Капушанська, 37/11_ 
                                                                                    Телефон   +380501234569______

Заява
	
	Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі ___тютюновими виробами_______ терміном дії з "02" лютого  2015 р. по "02" лютого 2019 р. та проставити відмітку про внесення плати за ліцензію у розмірі ______ грн. Адреса місця торгівлі: м. Іршава, пл. Народна, 4                             . 

11.06.2015р.								    ___	/Іванов І.І./
Дата                 	                   М.П.      		                     Підпис посадової особи