ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
17.04.2012  № 595/5 
(у редакції наказу
Міністерства юстиції України 
31.03.2015 № 465/5)

ЗАЯВА 
про скасування 

Вид скасування:		скасування запису Державного реєстру речових прав на нерухоме майно	

		скасування державної реєстрації речових прав на нерухоме майно та їх обтяжень	

Реєстраційний номер об’єкта																								
нерухомого майна:																								
																								
Номер запису про право власності:																								
  або																								
Номер запису про інше речове право:																								
  або																								
Номер запису про обтяження:																								
  або																								
Номер запису про іпотеку:																								
  або																								
Номер запису про взяття на облік 																								
безхазяйного нерухомого майна:																								
																																				
Підстава для скасування:																								

																								

Відомості про суб’єкта речового 
права 

Суб’єкт права є заявником*																											
																																				
				        фізична особа   					     юридична особа																	
																																				
 Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи / найменування юридичної особи	

																																				
Податковий номер:																														
																																				
Документ, що посвідчує особу:																											
																																				
Паспорт громадянина України         		   або	     інший документ		
																																				
Серія, номер:																				Дата видачі	д	д	м	м	р	р	р	р	
																																				
Видавник:																																

Прізвище, ім’я, по батькові 	

Відомості про заявника (уповноважену особу) заявник

																																				
																																				
Податковий номер:																														
																																				
Документ, що посвідчує особу:																											
																																				
Паспорт громадянина України         		   або	     інший документ		
																																				
Серія, номер:																				Дата видачі	д	д	м	м	р	р	р	р	
																																				
Видавник:																																
																																				
Документ, що підтверджує повноваження особи:		
																																				
Серія, номер:																				Дата видачі	д	д	м	м	р	р	р	р	
																																				
Видавник:																																

Прошу надати витяг з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно														

Спосіб отримання витягу з Державного реєстру прав**
	  в електронному вигляді    

(адреса електронної пошти заявника)	      у паперовому вигляді 	

Під отриманням витягу з Державного реєстру прав мається на увазі видача будь-якого документа, сформованого реєстратором за результатами розгляду заяви. У разі обрання електронної форми отримання документів у паперовому вигляді такі документи не видаються. 

Спосіб отримання документів**:                                        			     особисто								   рекомендованим листом		
																																				
Поштова адреса, за якою треба надсилати документи:																				
																																				
             Країна	          Індекс	                               Область	                                  Район	

																												
              Населений пункт	                                                    Вулиця	буд.	корп.	кв.	

 Телефон заявника/
 електронна пошта 
		
 	Службові відмітки                            															
																											
  Підпис
  заявника			Реєстраційний 
номер заяви																	

__________
* Позначається символом , якщо заява подається суб’єктом права. При цьому блок «Відомості про заявника (уповноважену особу)» не заповнюється. 
** Позначається символом  залежно від способу отримання документів.