ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
17.04.2012  № 595/5 
(у редакції наказу
Міністерства юстиції України 
31.03.2015 № 465/5)

ЗАЯВА 
про державну реєстрацію прав та їх обтяжень
(щодо обтяження речового права)

Відомості  про обтяження 
речового права

																																				
																																				
Вид реєстрації:
	виникнення				припинення																		
																																				
													Номер запису про обтяження*:						

																																				

			податкова застава										заборона							арешт			
																																				
			інше																															

Відомості про 
об’єкт нерухомого майна

Відомості про 
об’єкт нерухомого майна

 Тип 
 об’єкта:

	                                земельна ділянка		   нежитлове приміщення		  житлове приміщення		квартира		
																																		
	  об’єкт незавершеного будівництва		           житловий будинок		                         будівля		 споруда		
																																		
	          інший																														
																																				
 Реєстраційний номер об’єкта																								
 нерухомого майна:																								
																																				
Місцезнаходження об’єкта нерухомого майна:	Область																		
																																				
				 Район										Населений пункт								Іменований об’єкт			
																								
							Вулиця								№ буд./зем. діл.	 № корп./секц.	  № блоку/гар./кв.	   № кімн./прим.	

 Кадастровий номер земельної ділянки:																							

Відомості про 
обтяжувача

Суб’єкт є заявником**																											
																																				
				        фізична особа   					     юридична особа																	

Відомості про обтяжувача 

 Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи / найменування юридичної особи	

																																				
Податковий номер:																														
																																				
Документ, що посвідчує особу:																											
																																				
Паспорт громадянина України         		   або	     інший документ		
																																				
Серія, номер:																				Дата видачі	д	д	м	м	р	р	р	р	
																																				
Видавник:																																

				        фізична особа   					     юридична особа																	

Відомості про 
боржника

 Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи / найменування юридичної особи	

																																				
Податковий номер:																														
																																				
Документ, що посвідчує особу:																											
																																				
Паспорт громадянина України         		   або	     інший документ		
																																				
Серія, номер:																				Дата видачі	д	д	м	м	р	р	р	р	
																																				
Видавник:																																

Відомості про особу, в інтересах якої встановлено/припинено обтяження 

Суб’єкт є заявником**																											
																																				
				        фізична особа   					     юридична особа																	
																																				
Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи / найменування юридичної особи	

																																				
Податковий номер:																														
																																				
Документ, що посвідчує особу:																											
																																				
Паспорт громадянина України         		   або	     інший документ		
																																				
Серія, номер:																				Дата видачі	д	д	м	м	р	р	р	р	
																																				
Видавник:																																

Прізвище, ім’я, по батькові 	

Відомості про заявника (уповноважену особу) заявник

																																				
																																				
Податковий номер:																														
																																				
Документ, що посвідчує особу:																											
																																				
Паспорт громадянина України         		   або	     інший документ		
																																				
Серія, номер:																				Дата видачі	д	д	м	м	р	р	р	р	
																																				
Видавник:																																
																																				
Документ, що підтверджує повноваження особи:		
																																				
Серія, номер:																				Дата видачі	д	д	м	м	р	р	р	р	
																																				
Видавник:																																

Розгляд заяви у скорочені строки***    				

Спосіб отримання витягу з Державного реєстру прав****
	  
в електронному вигляді    

(адреса електронної пошти заявника)	 
у паперовому
 вигляді 	

Під отриманням витягу з Державного реєстру прав мається на увазі видача будь-якого документа, сформованого реєстратором за результатами розгляду заяви. У разі обрання електронної форми отримання документів у паперовому вигляді такі документи не видаються. 

Спосіб отримання документів****:                                        						     особисто								   рекомендованим листом		
																																				
Поштова адреса, за якою треба надсилати документи:																				
																																				
             Країна	          Індекс	                               Область	                                  Район	

																												
              Населений пункт	                                                    Вулиця	буд.	корп.	кв.	

Телефон заявника/
 електронна пошта 
		
 	Службові відмітки                            															
																											
  Підпис
  заявника			Реєстраційний 
номер заяви																	

__________
* Номер запису про обтяження зазначається у випадку реєстрації припинення обтяження.
** Позначається символом , якщо заява подається суб’єктом обтяження. При цьому блок «Відомості про заявника (уповноважену особу)» не заповнюється. 
*** Позначається символом , якщо заявником подається документ, що підтверджує внесення плати за скорочення строків розгляду заяви.
**** Позначається символом  залежно від способу отримання документів. 

Директор Департаменту 
державної реєстрації                                                                                           С.В. Бенедисюк