ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
17.04.2012  № 595/5 
(у редакції наказу
Міністерства юстиції України 
31.03.2015 № 465/5)

ЗАЯВА 
про державну реєстрацію прав та їх обтяжень
(щодо відмови від речового права)

																																				
Відомості про речове право, від якого відмовляються:																
																																				
право власності					  інше речове право		
																																				
Номер запису про речове право:																									

Відомості про 
об’єкт нерухомого майна

Відомості про 
об’єкт нерухомого майна

 
 Тип 
 об’єкта:

	                                                  земельна ділянка
                      		    нежитлове приміщення		       житлове приміщення		
																																		
	                    об’єкт незавершеного будівництва
                                         
                             житловий будинок	 	                               будівля
            		           житловий будинок		
																																		
			  єдиний майновий комплекс			                        споруда		                            квартира		
																																				
	          інший																														
																																				
 Реєстраційний номер об’єкта																								
 нерухомого майна:																								
																																				
Місцезнаходження об’єкта нерухомого майна:		Область																		
																																				
				 Район										Населений пункт								Іменований об’єкт			
																								
							Вулиця								№ буд./зем. діл.	 № корп./секц.	  № блоку/гар./кв.	   № кімн./прим.	

 Кадастровий номер земельної ділянки:																							

Відомості про суб’єкта речового 
права 

Суб’єкт права є заявником*																											
																																				
				        фізична особа   					     юридична особа																	
																																				
 Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи / найменування юридичної особи	

																																				
Податковий номер:																														
																																				
Документ, що посвідчує особу:																											
																																				
Паспорт громадянина України         		   або	     інший документ		
																																				
Серія, номер:																				Дата видачі	д	д	м	м	р	р	р	р	
																																				
Видавник:																																

Прізвище, ім’я, по батькові  	

Відомості про заявника (уповноважену особу) заявник

																																				
Податковий номер:																														
																																				
Документ, що посвідчує особу:																											
																																				
Паспорт громадянина України         		   або	     інший документ		
																																				
Серія, номер:																				Дата видачі	д	д	м	м	р	р	р	р	
																																				
Видавник:																																
																																				
Документ, що підтверджує повноваження особи:		
																																				
Серія, номер:																				Дата видачі	д	д	м	м	р	р	р	р	
																																				
Видавник:																																

Розгляд заяви у скорочені строки**    				

Спосіб отримання витягу з Державного реєстру прав***
	  в електронному вигляді    

(адреса електронної пошти заявника)	     у паперовому вигляді 	

Під отриманням витягу з Державного реєстру прав мається на увазі видача будь-якого документа, сформованого реєстратором за результатами розгляду заяви. У разі обрання електронної форми отримання документів у паперовому вигляді такі документи не видаються. 

Спосіб отримання документів***:                                        			     особисто								   рекомендованим листом		
																																				
Поштова адреса, за якою треба надсилати документи:																				
																																				
             Країна	          Індекс	                               Область	                                  Район	

																												
              Населений пункт	                                                    Вулиця	буд.	корп.	кв.	

 Телефон заявника/
 електронна пошта 
		
 	Службові відмітки                            															
																											
  Підпис
  заявника			Реєстраційний 
номер заяви																	

______
* Позначається символом , якщо заява подається суб’єктом права. При цьому блок «Відомості про заявника (уповноважену особу)» не заповнюється. 
** Позначається символом , якщо заявником подається документ, що підтверджує оплату за скорочення строків розгляду заяви.
*** Позначається символом  залежно від способу отримання документів.