ДОДАТОК № 2
ДО НОВОЇ РЕДАКЦІЇ РЕГЛАМЕНТУ

	Президенту
Торгово-промислової палати    України
01601, м. Київ – МСП,
вул. Велика Житомирська, 33
--------------------------або-------------------------
Президенту
_____________________ регіональної ТПП
адреса регіональної ТПП:
(індекс___________, м.________________, вул.____________, б._____)	

Вих. №___________ від __________ 201__ р.

Заява 
про засвідчення форс-мажорних обставин
(обставин непереборної сили) для суб’єктів господарювання/фізичних осіб
за податковими зобов’язаннями для

(вибрати тільки одне з зобов’язань, помітити позначкою «Х»)
продовження граничних строків для подання:  ___ податкової декларації, ____ заяв про перегляд рішень контролюючих органів, _____ заяв про повернення надміру сплачених грошових зобов’язань (ст. 102 Податкового кодексу України); _____відстрочення грошових зобов’язань або податкового боргу (ст. 100 Податкового кодексу України) 

1. Заявник: ____________________________________________________________________
(повна  назва /П.І.Б.)
 	
2. Адреса реєстрації:  вул.________________________, буд ______, м._____________________,
обл.___________________, індекс_________________, країна_____________________________ та здійснює господарську діяльність на території _____________________________
                                                                                                                       (міста, області)
Паспортні дані для фізичної особи: серія____№___________, виданий _______________________________________________________________________________
(ким і коли виданий)
3. Індивідуальний номер (код ЄДРПОУ/ІПН):_______________________________________
4. Заявник перебуває на податковому обліку з «___»________ _________р. в Державній податковій інспекції у ____________________ районі м. ____________ ГУ Міндоходів. 

5.  Податкове зобов’язання: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(докладно викласти податкове зобов’язання)

Наступним підтверджую виконання належним чином зобов’язання/зобов’язань станом на «___» _________201__р. (до настання форс-мажорних обставин).
6. Найменування, розмір та термін настання невиконаного податкового зобов’язання у зв’язку з настанням форс-мажорної обставини/обставин: Найменування:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Розмір:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Термін:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Для суб’єктів господарювання-сільгоспвиробників додатково зазначити загальну площу посівів, відсоток площі пошкоджених/знищених посівів тощо___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Форс-мажорні обставини (обставини непереборної сили), відповідно до  п. 2 ст. 141 Закону України «Про торгово-промислові палати в  Україні»: загроза війни, збройний  конфлікт  або серйозна погроза такого конфлікту, включаючи але не обмежуючись  ворожими  атаками, блокадами, військовим  ембарго, дії іноземного  ворога, загальна військова мобілізація,  військові  дії,  оголошена та неоголошена війна, дії суспільного ворога, збурення, акти тероризму, диверсії, піратства, безлади, вторгнення,  блокада,  революція,  заколот, повстання, масові заворушення, введення комендантської години, експропріація, примусове вилучення, захоплення підприємств, реквізиція, громадська  демонстрація, блокада, страйк, аварія, протиправні дії третіх осіб, пожежа, вибух, тривалі перерви в роботі транспорту, регламентовані умовами відповідних  рішень  та  актами державних органів   влади,   закриття  морських  проток,  ембарго,  заборона (обмеження)  експорту/імпорту  тощо, а також викликані винятковими погодними  умовами  і  стихійним  лихом, а саме: епідемія, сильний шторм,  циклон,  ураган,  торнадо,  буревій, повінь, нагромадження снігу,  ожеледь, град, заморозки, замерзання моря, проток, портів, перевалів, землетрус, блискавка, пожежа, посуха, просідання і зсув ґрунту, інші стихійні лиха тощо,
Зазначити тільки ту/ті обставину/обставини, яка/які унеможливлюють виконання в установлений термін вказаного/вказаних заявником у п. 5 цієї заяви зобов’язання/зобов’язань, визначених у вищезазначеному переліку, та\або зазначити іншу/інші,  а саме: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Дата настання (період тривалості) форс-мажорних обставин (обставин непереборної сили): 
з «_____» «_____________» 201__ року.
9. Дата закінчення терміну дії форс-мажорних обставин:
(вибрати необхідне, помітити позначкою «Х» та, за необхідності, заповнити):
	по «_____» «_____________» 201__року

Або
	
	тривають на момент подання цієї заяви 	

10. Мова видачі сертифіката ( заповнити) необхідне:

______________________________________________________________________________
(українська, російська)
11. Тариф (вибрати необхідне, помітити позначкою «Х»):
	звичайний		терміновий (подвійний)		безкоштовний	
	(для суб’єктів малого підприємництва)
12. Контактна особа заявника:____________________________________________________
Телефони для зв’язку:_____________________________________________________________
Електронна адреса: ______________________________________________________________
13. Заявник: ___________________________________________________________________________
(повна  назва  суб’єкта господарювання/П.І.Б.)
повідомляє про спосіб отримання сертифіката та примірника акта наданих послуг: 
(вибрати необхідне, помітити позначкою «Х» та заповнити):
	простим поштовим відправленням за адресою:
(конверт із відповідними поштовими марками додається)	Індекс_______________
Місто____________________________
Вулиця___________________________	

	за рахунок одержувача кур’єрською службою за адресою:	Індекс_______________
Місто______________________________
Вулиця_____________________________	
			
Назва та телефон кур’єрської служби	_________________________________
(вказати)
	
	отримання керівником	______________________________________________
П.І.Б. керівника	
			
	для фізичної особи, отримання особисто	______________________________________________
П.І.Б.	
			
	отримання представником заявника за дорученням	______________________________________________
П.І.Б. представника	

14. Додатки до заяви:
1) копія платіжного доручення з відміткою банку про оплату послуг за встановленим тарифом (крім  суб’єктів малого підприємництва);  
2) витяг із Єдиного державного реєстру/ксерокопія паспорта для фізичних осіб;
3) копія довідки 4-ОПП/копія ІПН для фізичних осіб;
4) оферта (пропозиція) акта наданих послуг за підписом керівника/фізичної особи та з відбитком печатки суб’єкта господарювання у двох примірниках за встановленою формою, розміщеною на Інтернет-сторінці ТПП України/регіональної ТПП;
     5) копія наказу про призначення  керівника,  у випадку отримання ним сертифіката та примірника акта наданих послуг;
6)	оригінал доручення на отримання сертифіката та примірника акта наданих послуг представником заявника;
7)	поштовий конверт формату А-4 з вклеєними марками  на суму п’ять гривень та зворотною адресою при простому відправленні поштою (згідно з тарифами Укрпошти для відправлення сертифіката та примірника акта наданих послуг по Україні).

15. Суб’єкти малого підприємництва для отримання безкоштовно сертифіката про настання форс-мажорних обставин підтверджують цей статус:
Заявник _________________________________________________________________________
(повна  назва  суб’єкта господарювання)
цим підтверджує, що є суб’єктом малого підприємництва і підпадає під критерії, визначені ст. 55 ГК України, а саме:
- підприємці, у яких середня кількість працівників за звітний період (календарний рік) не перевищує 50 осіб та річний дохід від будь-якої діяльності не перевищує суму, еквівалентну 10 мільйонам євро, визначену за середньорічним курсом Національного банку України;
- юридичні особи, у яких середня кількість працівників за звітний період (календарний рік) не перевищує 50 осіб та річний дохід від будь-якої діяльності не перевищує суму, еквівалентну 10 мільйонам євро, визначену за середньорічним курсом Національного банку України,
та додатково подають наступні документи:	
1)	копія довідки 4 ОПП; 
2)	документ, що підтверджує отримання річного доходу,  який не перевищує суму еквівалентну 10 мільйонів євро з виділеним / підкресленим  рядком  в цьому документі про  суму річного доходу , а саме : копія фінансового звіту суб'єкта малого підприємництва (форми № 1-м і 2-м) або спрощений фінансовий звіт суб'єктів малого підприємництва (форми № 1-мс і 2-мс) за минулий рік або інші підтверджуючі суму річного доходу документи ( з відміткою податкового органу /для електронного варіанту фінансової звітності - електронна квитанція про прийом звітності) ;
3)	документ, що підтверджує середню кількість працівників за звітний період (календарний рік), яка  не перевищує 50 осіб, з виділеним / підкресленим  рядком  в цьому документі про середню  кількість працівників за звітний період, а саме:  копія звіту з праці (форма 1-ПВ або форма 6-ПВ за минулий рік); копія звіту про суми нарахованого доходу застрахованих осіб та суми нарахованого єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування (форма № Д4) або звіт про суми нарахованого єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування (форма № Д5) за IV квартал року або інші підтверджуючі середню кількість працівників за звітний період (календарний рік) документи ( з відміткою відповідного державного органу / для електронного варіанту звітності - електронна квитанція про прийом звітності) ;
4)	поштовий конверт  формату А-4 з марками  на суму п’ять гривень та зворотною адресою при простому відправленні поштою (згідно з тарифами Укрпошти для відправлення сертифіката та примірника акта наданих послуг по Україні);

16. Заявник _______________________________________________________________________,
(повна  назва  суб’єкта господарювання/П.І.Б. заявника)
цим підтверджує, що несе повну відповідальність за достовірність викладених  у заяві фактів, наданих документів, доказів, даних тощо, вірність завірених нею копій згідно з чинним законодавством України.
17. Для довідки:
      
Неналежне оформлення встановленої форми заяви і вказаних до неї документів та\або ненадання цих документів є підставою для залишення заяви без розгляду з повідомленням про це заявника письмово (п. 6.5. Регламенту).

__________________	_______________	___________________
МП	/посада /	/підпис/	/П.І.Б./