ЗАТВЕРДЖЕНО
                                                                                     Наказ Міністерства фінансів України
                                                                                       17.06.2015  № 572
					
_______________________________________________________
                                                (установа)

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ									

АКТ
інвентаризації розрахунків щодо відшкодування матеріальних збитків
«____»________________ 20___р.
(дата складання)

	На підставі розпорядчого документа від «___»_____________20____ р. №______ проведено інвентаризацію розрахунків щодо відшкодування матеріальних збитків станом на «___»_________________20____ р.

При інвентаризації встановлено таке:
П.І.Б. 
боржника	Причина виникнення  заборгованості	Дата виникнення заборгованості	Дата прийняття рішення суду або іншого органу (добровільної згоди боржника) про відшкодування суми матеріальної шкоди чи дата пред’явлення установою позову	Сума заборгованості на дату інвентаризації	
1	2	3	4	5	
…..					
…..					
…..					
…..					
…..					
	Разом	Х	Х			

Голова комісії  ______________________       __________________      	_________________________
			           (посада)			        (підпис)            	  	                    (ініціали, прізвище)

Члени комісії:                                                     __________________      	_________________________
			           (посада)			        (підпис)            	  	                    (ініціали, прізвище)

                          ______________________       __________________      	_________________________
			           (посада)			        (підпис)            	  	                    (ініціали, прізвище)

                          ______________________       __________________      	_________________________
			           (посада)			        (підпис)            	  	                    (ініціали, прізвище)