Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику" 	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	

ПРО ОПЛАТУ НАСЕЛЕННЯМ ЖИТЛОВО-КОМУНАЛЬНИХ ПОСЛУГ ТА ЕЛЕКТРОЕНЕРГІЇ
ЗА_________________20__ РОКУ

Подають:	Термін подання		
юридичні особи, які мають на балансі або експлуатують житловий фонд (у тому числі об’єднання співвласників багатоквартирного будинку та житлово-будівельні кооперативи), надають населенню комунальні послуги
- територіальному органу Держстату	
не пізніше
15 числа
 після звітного періоду	№1-заборгованість (ЖКГ)
(місячна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ Держстату 
17.10.2013 № 314 (зі змінами)	

Респондент:

Найменування:  _______________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область/АР Крим, район, населений пункт. вулиця/провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку/корпусу, № квартири/офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): __________________

_____________________________________________________________________________________________ 
(поштовий індекс, область/АР Крим, район, населений пункт. вулиця/провулок, площа тощо,

_____________________________________________________________________________________________
№ будинку/корпусу, № квартири/офісу)

I. Житлово-комунальні платежі	
		Заборгованість	Нараховано	Сплачено	Заборгованість	Кількість особових рахунків, одиниць	
Найменування	№	населення на	населенню до	населенням у	населення на	усього	з них мають	у т.ч.		
	рядка	початок звітного	сплати у звітному	звітному місяці,	кінець звітного		заборгова-	3 і більше		
		місяця - всього,	місяці, гривень	гривень	місяця, гривень		ність	місяців		
		гривень								
А	Б	1	2	3	4=1+2-3	5	6	7		
										
Житлово-комунальні платежі - всього	01					х	х	х		
       в тому числі:										
       утримання будинків і споруд та 
       прибудинкових територій	02									
       централізоване водопостачання та
       водовідведення       	03									
       централізоване опалення та
       гаряче водопостачання	06									
       газопостачання	07									
       вивезення побутових відходів	08									
Крім того,	09									
       електропостачання			х							
										
ІІ. Стан погашення реструктуризованої заборгованості за житлово-комунальні послуги		
Найменування	№ 
рядка	Усього 
з початку року	У тому числі 
у звітному місяці		
А	Б	1	2		
Кількість укладених договорів щодо погашення реструктуризованої заборгованості (одиниць)	10				
Сума, на яку укладені договори, в частині платежів із погашення реструктуризованої заборгованості (гривень)	11				
Сума внесених платежів із погашення реструктуризованої заборгованості (гривень)	12				

___________________________________________                                     ______________________________________ 
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,	                                          (ПІБ)
відповідальної за достовірність наданої інформації	

___________________________________________                                     ______________________________________ 
	(ПІБ)

телефон: _________________  факс: _________________ електронна пошта: __________________________________