Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику" 	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	

ЗВІТ   ПРО   ЕКСПОРТ   (ІМПОРТ)   ТОВАРІВ,  ЩО  НЕ   ПРОХОДЯТЬ 
МИТНОГО   ДЕКЛАРУВАННЯ

за _____________  20___ року	

Подають:	Термін подання		
юридичні особи, які здійснюють експортно-імпортні операції з товарами, що не проходять митного декларування 

- територіальному органу Держстату	не пізніше 
10-го  числа 
після звітного 
періоду	№ 5-ЗЕЗ
(місячна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держстату України
24.09.2013 № 287
(зі змінами)	

Респондент:

Найменування:  _______________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): __________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)

                                                                                                                      

ЗВІТ ПРО ЕКСПОРТ (ІМПОРТ) ТОВАРІВ, ЩО НЕ ПРОХОДЯТЬ 
МИТНОГО ДЕКЛАРУВАННЯ
за ______________  _____ року

(місяць)

1.	Експорт товарів

Найменування	Код1	Найменування	Коди	Валюта	Кількість	Вартість
(тис. одиниць)
у валюті
контракту за
умови ФОБ	
країни
призначення	країни відправлення	країни
призначення	країни відправлення	товарів	одиниць
виміру	товарів
за УКТЗЕД	одиниць виміру1	характеру
угод	найменування	код1			
А	Б	В	Г	Д	Е	Ж	З	И	І	К	1	2	

													

													

2.	Імпорт товарів

Найменування	Код1	Найменування	Коди	Валюта	Кількість	Вартість
(тис. одиниць)
у валюті
контракту за
умови ФОБ	Вартість
страхування та
фрахту
(тис. одиниць)
у валюті
контракту	
країни
походження	країни відправлення	країни
походження	країни відправлення	товарів	одиниць
виміру	товарів
за УКТЗЕД	одиниць виміру1	характеру угод	найменування	код1				
А	Б	В	Г	Д	Е	Ж	З	И	І	К	1	2	3	

														

														

    1  Заповнюється працівниками державної статистики.

_________________________________________                      _______________________________________
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,                                                                  (ПІБ)
відповідальної за достовірність наданої інформації

____________________________________________                  _______________________________________
                                                                                                                                                      (ПІБ)
телефон: _________________  факс: _________________ електронна пошта: ___________________________