Ідентифікаційний код ЄДРПОУ	

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику" 	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	
НАДХОДЖЕННЯ ЦУКРОВИХ БУРЯКІВ НА ПЕРЕРОБНІ ПІДПРИЄМСТВА
за  січень - ____________     20__ року

Подають:	Термін подання		

юридичні особи, їхні відокремлені підрозділи, які  мають власні переробні потужності, або їх орендують, та здійснюють закупівлю та перероблення цукрових буряків 
- органу державної статистики за місцем здійснення діяльності	
до 4 числа після 
звітного періоду 
у жовтні, листопаді,
грудні, січні	№4-заг
(місячна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держстату України
14.06.2013 №181

Респондент:

Найменування:  _______________________________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ)

Місцезнаходження (юридична адреса): ___________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ) _____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): ___________________ 
(юридична особа або відокремлений підрозділ)

_____________________________________________________________________________________________ 
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)	

(наростаючим підсумком з початку року)
Найменування	Код
рядка	Кількість, 
тонн залікової ваги	Вартість (без урахування
 дотацій і ПДВ), гривень	
А	Б	1	2	
Закуплено цукрових буряків, включаючи частину, передану в оплату за перероблення давальницької сировини – всього (сума кодів 03 – 05)	
01			
Із  рядка 01 закуплено:
  у сільськогосподарських підприємств	03			
        
  від населення	
04			
        
  у інших  господарських структур	
05			
Крім того, надійшло на перероблення на давальницьких засадах, без урахування частини, переданої в оплату за перероблення – всього 
(сума кодів 07 – 09)	06		
х
	
Із рядка 06 надійшло від:
  сільськогосподарських підприємств	07		
х	
  населення	08		х	
  інших  господарських структур	09		х	
Крім того, надійшло на перероблення власно вироблених цукрових буряків	10		х	

Місце підпису керівника (власника) та/або особи,
відповідальної за достовірність наданої інформації

		(ПІБ)	
                                                                                                              (ПІБ)
телефон: _________________  факс: ___________________ електронна пошта: ______________________________