МІНІСТЕРСТВО ЕКОЛОГІЇ ТА ПРИРОДНИХ РЕСУРСІВ УКРАЇНИ

НАКАЗ

12.04.2018

м. Київ

N 116

 

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
07 травня 2018 р. за N 567/32019

Про затвердження форми заяви для отримання дозволу на спеціальне водокористування

Відповідно до статті 49 Водного кодексу України, пункту 3 Порядку видачі дозволів на спеціальне водокористування, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 13 березня 2002 року N 321, пункту 8 Положення про Міністерство екології та природних ресурсів України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 січня 2015 року N 32,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форму заяви для отримання дозволу на спеціальне водокористування, що додається.

2. Управлінню охорони земельних та водних ресурсів (Осіпенко С. І.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра з питань європейської інтеграції Кузя М. С.

 

Міністр

О. Семерак

ПОГОДЖЕНО:

 

Голова Державного агентства
водних ресурсів України

І. Овчаренко

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства екології та природних ресурсів України
12 квітня 2018 року N 116

 

 

________________________________________________
(найменування територіального органу
________________________________________________
Держводагентства)

Замовник (водокористувач)

________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, місце
________________________________________________
проживання, серія і номер паспорта, ким і коли виданий,
________________________________________________
номер облікової картки платника податків (не зазначається
________________________________________________
фізичними особами, які через свої релігійні переконання
________________________________________________
відмовляються від прийняття реєстраційного номера
________________________________________________
облікової картки платника податків та повідомили про це
________________________________________________
відповідний контролюючий орган і мають
________________________________________________
відмітку у паспорті), номер телефону;
________________________________________________
найменування юридичної особи, її місцезнаходження,
________________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер,
________________________________________________
номер телефону)

  

ЗАЯВА

Прошу видати/анулювати (зазначити потрібне) дозвіл на спеціальне водокористування
 _____________________________________________________________________________________
з метою ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

назва басейну річки, водного об'єкта і його місце розташування ______________________________
_____________________________________________________________________________________
дозвіл від ______________ N _____________, виданий ______________________________________
                                                                                                                                          (найменування органу, що видав дозвіл
 _____________________________________________________________________________________
                                                     (зазначається у разі повторної видачі або анулювання дозволу)

З метою забезпечення ведення обліку дозволів на спеціальне водокористування відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" я, _______________________________________________,
                                                                                                                         (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
даю згоду на обробку моїх персональних даних.

 

Додатки:

1.

Обґрунтування потреби у воді з помісячним нормативним розрахунком водокористування і водовідведення на ___ арк.

 

2.

Опис та схема місць забору води та скиду зворотних вод на __ арк.

 

3.

Нормативи гранично допустимого скидання (ГДС) забруднюючих речовин у водні об'єкти із зворотними водами (з розрахунком на кожний випуск (скид) окремо) на ___ арк.

 

4.

Затверджені індивідуальні технологічні нормативи використання питної води (для підприємств та організацій житлово-комунального господарства, суб'єктів господарювання, які надають послуги з централізованого водопостачання та/або водовідведення, житлово-експлуатаційних підприємств та організацій) на ___ арк.

 

5.

Копія правовстановлювальних документів на водні об'єкти (для орендарів водних об'єктів) на ___ арк.

Цим підтверджую достовірність даних, що зазначаються у поданих документах.

 

Замовник (водокористувач)

____________
(підпис)

_______________
(ініціали та прізвище)

Примітка. На кожній сторінці заяви замовником (водокористувачем) проставляється підпис.

 

 

В. о. начальника Управління охорони
земельних та водних ресурсів

О. В. Бонь