ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
17 березня 2022 року № 99

Форма	

ЗАЯВА
про перехід юридичної особи на оподаткування як резидента Дія Сіті - платника податку на особливих умовах або відмову від такого оподаткування
Дані щодо юридичної особи - резидента Дія Сіті, що подає Заяву
1	_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
                                  (повне найменування юридичної особи згідно з реєстраційними документами)	

2	Код за ЄДРПОУ	 	 	 	 	 	 	 	 	

3	Податкова адреса	 	

4	Дата включення до реєстру Дія Сіті	 	 	.	 	 	.	 	 	 	 	

5	Дата подання Заяви до уповноваженого органу про набуття статусу резидента Дія Сіті	 	 	.	 	 	.	 	 	 	 	

6	Найменування контролюючого органу, до якого подається Заява
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

7	Вид Заяви1	 	про перехід на оподаткування як резидента Дія Сіті	
		 	про відмову від оподаткування, як резидента Дія Сіті	

8	Дата переходу на оподаткування / відмови від оподаткування як резидента Дія Сіті	 	 	.	 	 	.	 	 	 	 	

Дата подання	

.	

.	

 	

	 	
Керівник (уповноважена особа) юридичної особи

 	

 	

 	

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта2)	 	___________________
(власне ім'я, прізвище)	

__________
1 Для вибору виду заяви проставляється одна з відміток.
2 Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті.	

Директор Департаменту
податкової політики	Лариса МАКСИМЕНКО