Додаток 4
до Інструкції про безготівкові розрахунки в Україні в національній валюті
(у редакції постанови  Правління Національного банку України
06.11.2019 N 127
(пункт 1.13 глави 1)	

																																																		
																																																		
				[1]	ПЛАТІЖНА ВИМОГА-ДОРУЧЕННЯ N			[3]												[2]		0410002					
																																																		
						 від  "		"		[4]		 20		р.																Одержано банком						
																																																		
				Платник		[9]																									"			"	[50]				20		р.			
				Код																																					
									[8]																							ДЕБЕТ рах. N				СУМА					
				Банк платника																		
										[11]																					 		[10]										
																																										[7]							
				Отримувач		[15]																																							
				Код																																					
										[16]																						КРЕДИТ рах. N										
				Банк отримувача																						
										[13]																							[17]															
				Призначення платежу																																					
																																													
							[19]																																			[18]						

																																																		
				ДР																																				
												[20]																																					

																																																		
				М. П.		Підписи отримувача	[44]																															
																																										СУМА 					
					[43]														ДЕБЕТ рах. N		ДО ОПЛАТИ				
				Сума до оплати словами	[6]								
																																 			[10]									
																																										[7]							

																																	КРЕДИТ рах. N 										
																																
																																			[17]														
																																																		
																																					Проведено банком					
																																																		
				М. П.		Підписи				[41]																		"		"		[51]			20		р.			
					[40]																																											
																																						Підпис банку