Додаток  2
                                                                                                                       до пункту 3.2 Інструкції 

							_________________________ районний (міський)
							     (назва центру зайнятості)

З  А  Я  В  А

Про взяття на облік платником страхових внесків_____________________________________________
				                                     ( повна назва підприємства або П.І.Б. фізичної особи )

Місцезнаходження (місце проживання)   ___________________________________________________

Телефон, телефакс     ____________________________________________________________________                                        

Свідоцтво про державну реєстрацію  від __________________№ _______________________________

Найменування органу, що видав свідоцтво про державну реєстрацію ___________________________

Код за  ЄДРПОУ____________________________________________________________________

Види діяльності___________________________________________________________________________

Для фізичної особи
Паспорт : серія ______________________ , номер ________________________________, 
 
					(ким  і  коли  виданий)
Ідентифікаційний номер у Державному реєстрі фізичних осіб – платників податків та інших обов’язкових платежів (за наявності)       __________________________________________________

Строк дії договору цивільно - правового характеру   з „__” ________20__ року  по „__”__________20__ року.

З порядком нарахування і сплати страхових внесків до Фонду загальнообов’язкового державного соціального страхування України на випадок безробіття ознайомлений.

Підпис       ________________				________________________________
								      (ПІБ керівника або фізичної особи)

Дата „_____” ______________20___ року

Начальник фінансового управління
Державного центру зайнятості         							О.Сновидович