Лікарняні можуть не оплатити: коли порушення режиму позбавляє виплат

Допомога по тимчасовій непрацездатності є важливим елементом системи соціального захисту, адже саме вона забезпечує застрахованим особам часткове відшкодування втраченої заробітної плати у період хвороби. Правові підстави для її нарахування та отримання визначені Законом України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» № 1105-XIV (далі — Закон № 1105).

Наслідки порушення режиму лікування

Частина друга статті 16 Закону № 1105 прямо передбачає: якщо застрахована особа, перебуваючи на лікарняному, не дотримується режиму лікування, встановленого лікарем, її право на отримання допомоги припиняється. Виплата зупиняється з дня допущення порушення і на той період, який визначить орган, що призначає допомогу.

Тобто сам факт недотримання режиму ще не означає автоматичного анулювання лікарняних. Важливою є офіційна фіксація порушення та рішення страхувальника.

 Яка інформація є підставою для припинення виплат?

Підставою для позбавлення права на допомогу є відмітка лікуючого лікаря про факт порушення режиму. Вона вноситься:

• у електронний листок непрацездатності, або

• у паперовий лікарняний, якщо він видавався.

Без такої відмітки роботодавець не має підстав для зменшення чи відмови у виплатах, навіть якщо порушення відбулося фактично.

Види порушень режиму

Законодавство та медичні протоколи визначають низку дій, які розцінюються як порушення встановленого режиму лікування. Серед них:

• відмова від огляду експертною командою з оцінки повсякденного функціонування особи (МСЕК);

• невиконання рекомендацій лікаря, зазначених у медичній документації;

• самовільне залишення лікувально-профілактичного закладу;

• неявка або запізнення на плановий прийом до лікуючого лікаря;

• перебування у стані алкогольного, наркотичного чи токсичного сп’яніння під час непрацездатності;

• відмова від госпіталізації, якщо така була медично обґрунтована.

Ці порушення можуть вплинути як на часткову, так і на повну відмову у виплаті допомоги — залежно від рішення страхувальника.

 Хто ухвалює рішення про позбавлення виплати?

Відповідно до частини третьої статті 22 Закону № 1105, рішення щодо призначення або відмови у призначенні допомоги приймає:

• Страхувальник (роботодавець)

або

•  уповноважена ним особа

Роботодавець зобов’язаний:

• контролювати правильність обчислення лікарняних;

• слідкувати за дотриманням строків нарахування та виплати;

• розглядати документи, що підтверджують непрацездатність;

• ухвалювати рішення про відмову, призупинення або часткове обмеження страхових виплат у разі порушення режиму лікування.

Тобто лікар лише фіксує факт порушення, а остаточне рішення — повністю або частково припинити виплати — ухвалює роботодавець.

 Підсумок

• Режим лікування є обов’язковим для виконання працівником на лікарняному.

• Лікар фіксує факт порушення у лікарняному листку.

• Роботодавець визначає, чи позбавляти працівника допомоги та на який строк.

• Порушення режиму може значно вплинути на обсяг виплат або позбавити права на допомогу повністю.