Необґрунтований лікарняний: ПФУ вимагатиме від медзакладу або лікаря-ФОП повернути страхові виплати

Пенсійний фонд визначив, як повідомлятиме медзаклади та лікарів-ФОП про виявлення необґрунтованих медичних висновків про тимчасову непрацездатність та вимагатиме компенсувати страхові виплати за сформованими на їх підставі лікарняними.

Якщо вимогу не виконати і не оскаржити протягом 10 календарних днів, її можуть передати на примусове виконання. Крім того, за прострочення нараховуватиметься пеня — 0,1 % суми компенсації за кожний день.

Відповідні правила встановлено Порядком надсилання повідомлення про виявлені порушення, вимоги про компенсацію суми страхової виплати за листком непрацездатності, сформованим на підставі необґрунтованого медичного висновку про тимчасову непрацездатність, затвердженим постановою правління ПФУ від 04.08.2026 р. № 31-1.

Розберемо, кого стосуються нові правила, як надходитимуть повідомлення ПФУ та скільки часу буде на сплату або оскарження компенсації.

Кого стосується новий Порядок ПФУ

Порядок розроблено відповідно до ст. 28 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування».

Він визначає механізм дій територіальних органів ПФУ, якщо за результатами перевірки обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності встановлено, що медичний висновок про тимчасову непрацездатність був необґрунтованим.

Повідомлення або вимогу про компенсацію ПФУ надсилатиме:

• закладу охорони здоров’я, лікар якого сформував необґрунтований медичний висновок;

• ФОП, який має ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та лікар якого сформував такий висновок;

• безпосередньо лікарю-ФОП, який здійснює медичну практику та сформував необґрунтований медичний висновок.

При цьому Порядок розрізняє повідомлення про виявлені порушення та вимогу про компенсацію страхової виплати.

Як ПФУ повідомлятиме про порушення

Територіальний орган ПФУ зможе направити документи одним із двох способів.

В електронному вигляді — через електронний кабінет на вебпорталі електронних послуг ПФУ.

У паперовому вигляді — рекомендованим листом із повідомленням про вручення.

Тобто медзакладам та лікарям-ФОП варто регулярно контролювати не тільки паперову кореспонденцію, а й документи, що надходять до електронного кабінету на порталі Пенсійного фонду.

Повідомлення про порушення надішлють протягом 3 робочих днів

Якщо за результатами перевірки ПФУ встановить факт формування необґрунтованого медичного висновку про тимчасову непрацездатність, суб’єкту господарювання направлять повідомлення про виявлені порушення.

Зробити це територіальний орган ПФУ повинен протягом 3 робочих днів з дня встановлення такого факту.

Форма повідомлення наведена в додатку 1 до Порядку.

При цьому одержувач має право оскаржити повідомлення:

• в адміністративному порядку до Пенсійного фонду України — протягом 30 календарних днів із дня його отримання;

• у судовому порядку.

Коли ПФУ вимагатиме компенсувати лікарняні

Одного лише факту необґрунтованого медичного висновку для направлення вимоги про повернення страхової виплати недостатньо.

Порядок передбачає направлення вимоги про компенсацію, якщо за листком непрацездатності, сформованим на підставі такого медичного висновку, вже було призначено та здійснено страхову виплату.

У цьому випадку територіальний орган ПФУ направить вимогу про компенсацію протягом 5 календарних днів із дня встановлення факту формування необґрунтованого медичного висновку за результатами перевірки обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності.

Форма такої вимоги наведена в додатку 2 до Порядку.

Вимогу про компенсацію також можна оскаржити в адміністративному порядку з дотриманням вимог ч. 4 ст. 28 Закону про загальнообов’язкове державне соціальне страхування.

На сплату компенсації дадуть 10 календарних днів

Особливо важливий строк для медзакладів та лікарів-ФОП — 10 календарних днів.

Якщо суб’єкт господарювання отримав вимогу про компенсацію, але протягом 10 календарних днів із дня її надходження:

• не сплатив зазначену у вимозі суму компенсації;

• не оскаржив вимогу до територіального органу ПФУ в установленому порядку;

• не оскаржив її в суді,

територіальний орган Пенсійного фонду передасть вимогу до органу державної виконавчої служби для примусового виконання.

За прострочення компенсації — пеня 0,1 % за кожний день

За несвоєчасну сплату суми компенсації передбачено фінансові наслідки.

На прострочену суму відповідно до ч. 5 ст. 28 Закону нараховуватиметься пеня в розмірі:

0,1 % суми коштів, що підлягає компенсації, за кожний день прострочення.

Відлік починається з дня, наступного після закінчення встановленого 10-денного строку, та триває до дня сплати включно.

Нарахована пеня включатиметься до вимоги про компенсацію та стягуватиметься в тому самому порядку, що й основна сума компенсації.

З якого дня рахувати строк після отримання документа ПФУ

Порядок окремо визначає, коли повідомлення або вимога вважаються доведеними до відома одержувача. Це принципово важливо, адже саме від дати отримання залежать строки для подальших дій.

Якщо документ надійшов через електронний кабінет

Датою доведення документа до відома суб’єкта господарювання є дата його відкриття в електронному кабінеті на вебпорталі ПФУ.

Інформація про дату і час розміщення та відкриття документа фіксуватиметься у відповідній електронній квитанції.

Така квитанція автоматично направлятиметься територіальному органу ПФУ з електронного кабінету суб’єкта господарювання.

Якщо документ надіслано поштою

При паперовому листуванні датою отримання вважається дата вручення, зазначена у повідомленні про вручення поштового відправлення.

Але є важливе правило на випадок, коли дата фактичного отримання поштового документа не зафіксована.

У такій ситуації він вважатиметься отриманим на п’ятий календарний день із дня відправлення.

Виняток — якщо є інформація про те, що документ не надійшов або був доставлений пізніше.

Основні строки: таблиця

Постанова № 31-1 набирає чинності з дня її офіційного опублікування. На день підготовки матеріалу документ офіційно не опубліковано.